肥东县县级示范家庭农场申报书

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1、肥东县县级示范家庭农场申报书申报名称县级示范家庭农场申报单位***家庭农场申报日期二Ο一八年四月肥东县农业委员会制一、家庭农场摘要家庭农场名称家庭农场法人家法人身份证号码联系电话庭家庭农场地址电子邮箱农注册资金（万元）营业执照号场统一社会信用代码注册地基家庭从业人数行业类型和产品本流转土地面积生产规模（亩、头、信（亩）羽）息2017年总收入2017年主营销售收（万元）入（万元）农主要农产品名称年总产量（万斤）产农产品获是三品认证时间品认证基认证编号商标注册编号本信农产品是否建立农产品是否建立生息质量安

2、全追溯制产档案记录制（主要是家庭成立时间、承包土地面积和所在乡镇行政村名称、流转土地从事行业、种家养规模、种养主要品种、2017年农产品产品总产和产值、农产品销售方式、带动农户方庭法和成效等）农场概况家（主要是家庭发展形成有形、无形资产情况）庭农场资产概况（主要是示范内容：包括生产方式、生产技术应用、农产品经营方式等）家庭农场示范概况（主要是：家庭农场通过示范内容产生的经济效益）示范经济效益（主要是：示范内容产生带动其他农户产生效益）示范社会效益贫困户姓名贫困户地址家庭农场带动贫困户情贫困户姓名贫困户

3、地址况贫困户姓名贫困户地址示范生态效益家庭农场制度概况二、家庭农场从业人员基础信息家庭农场法人受教育简历家庭农场法人学历家庭农场法人受政府表彰情况家庭农场其他人员教育学历情况2017年参加农业技术培训次数家庭农场从业人员平均年龄家庭农场从业人员性别比率说明：1、培训次数指：家庭农场主要从事人员的参加培训次数；2、家庭农场从业人员平均年龄和性别率指：家庭农场一年以上的从事人员平均年龄和男女。三、家庭农场生产信息产业类型种植（养殖）品种种植（养殖）技术技术协助（指导合作)单位社会化服务组织协助(合作)单

4、位四、审核意见本农场对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。家庭农场意见法人代表签名：单位公章：年月日乡镇农经管理部签名：盖章：门意见年月日负责人签名：单位公章县农委意见年月日肥东县2018年农民合作社示范社申报书单位全称：通讯地址：邮政编码：法人代表姓名：联系电话：联系人：填报日期：二Ο一八年四月一、农民专业合作社基本情况表申报单位名称法人代表姓名联系电话成员人数电子信箱E-mail注册登记部门统一社会信用代码注册登记时间组织机构代码纳税人识别号工商注册号注册资金产品商标名称（万元）服务成员经费主

5、要来源主要内容从事何种分类○包装○加工○贮藏○运输○产品加工产品主要本县○本地市○本省○省外○境外○销往地区主要生产得过哪级经营项目名牌产品是否制定实施基地、产品得到生产质量标准何种认证2017年底入股农户数资产总额（万元）2017年经营服务入每股金额总收入（万元）股（元）2017年纯收益情股金总额（万元）况（万元）2017年带动农户入股土地面数积（亩）2017年股金分户均增收（元）红总额（万元）2017年盈余返每年开展业务培还总额（万元）训次数每年召开成员（代成员比同类非成表）大会次数员农民人均增收

6、合作社统一经销的农产品占社员生产其他品总量%本合作社对以上内容的真实性和准确性负责，特此申请。合作社意见法人代表签名：单位公章：年月日签名：盖章：乡镇农经管理部门意见年月日县农委意见负责人签名：单位公章年月日2018年申报肥东县示范家庭农场信息汇总表填报单位：（盖章）负责人签名：填报人：填报日期：年月日123456789序县别家庭农场名称（须与工商执照工商登统一社会信用组织机构代纳税人识主业及注册资金号工商注册号注册商标名称一致）记时间代码码别号主要产品（万元）12101112131415161718

7、192021序县别2017年生产规模号2017年销售2017净利润家庭内从业主要产业是否种手机法人出生文化总收入(亩、头、性别收入(万元）(万元）人数（人）类型养结合号码代表年月程度（万元）羽、尾)1222232425262728293031序县别是否农是否回乡大是否返乡是否对应专业辅导对应专业号是否加入产雇佣贫困是否是省青年农民工返中专学生创退役军人在民族员(技术员）辅导员单位备注业联合体户用工数场主培育对象乡创办办创办乡村姓名名称122018年申报肥东县农民合作社示范社信息汇总表填报单位：（盖章）

8、负责人签名：填报人：填报日期：年月日123456789理事长情况序农民合作社名称社会号兼职注册登记统一社会组织机构工商（须与工商执照地址邮编手机号码文化时间信用代码代码注册号名称一致）姓名（主程度要一项）1210111213141516171819实有成员情况成员可分配盈序出资是否加是否列入农业社2017年期2017年盈余按成员号其中：是否在民2017年固定资纳税人识别号总额入产业会化服务“111”末贷款余余返还总与本社交实有成农民族乡（村）产净值（万元