腰椎骨质增生病历

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1、xx县xx镇卫生院病历次页姓名xxx科别xx住院号xxxxx姓名xxx性别男年龄x岁职业农民婚否已婚民族汉住址xx镇5-9组籍贯四川xxx入院时间2013.2.17记录时间2013.2.17可靠程度可靠病史陈术者患者主述：腰部疼痛，4天现病史：患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈放射性疼痛。伴全身乏力，纳差，平睡日疼痛加重，活动时疼痛加重，院外口服消炎无效，古今日到我院就诊，经门诊X光示：腰椎骨质增生。经门诊收治入院。既往史：一般情况健康。曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。呼吸系：无咳嗽，

2、咳痰，咯血史。消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史循环系：无心前区痛。心累，气促。泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。其他：特殊预防接种史计划接种手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：不吸烟史。职业：农民月经、婚姻及生育史：已婚，爱人子男均健康。家族史：无遗传病史。体格检查T36℃R20次／分P88次／分Bp130／80mmHg发育正常，神志清楚4xx县xx镇卫生院病历次页姓名xxx科别xx住院号xxxxx，营养中等，急性病容，自动体位，行走不稳，皮下组织正常。皮

3、肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等园D＝2.5cm光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。鼻腔无分泌物。口唇不发绀，牙龈不出血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈部外形正常，抵抗阴性。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓呈桶状，肋间协增宽，叩诊过音，语颤对称，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及干湿罗音。心前驱无隆起，心尖博动在左锁骨中线第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率88次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。腹部平坦，未

4、见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。生殖器未查。神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。双侧面部痛觉存在，角膜反射存在。口角无歪斜、鼻唇沟不变浅。听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌居中，舌肌无萎缩。四肢肌力，肌张力正常，昂伯征（－），双下肢键反射对称活跃，感觉系统正常。病理征（－），脑膜刺激（－）。辅助检查，X光示：腰椎骨质增生。主要诊疗方案1抗感染，止痛。

5、对症支持治疗。诊断：腰椎骨质增生医师：4xx县xx镇卫生院病历次页姓名xxx科别xx住院号xxxxx病程记录今日查房，询问病史，分析病情如下：1中年男性。2起病急，腰部疼痛3天。查体Bp120／80mmHg，神志清楚，心界不扩大，心率80次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。双侧面部痛觉存在，角膜反射存在。口角无歪斜、鼻唇沟不变浅。听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌居中，舌肌无萎缩。四肢肌力，

6、肌张力正常，昂伯征（+），双下肢键反射对称活跃，感觉系统正常。病理征（－），脑膜刺激（－）。辅助检查：X光示：腰椎骨质增生，治疗抗感染，抗炎治疗。医师2013.2.17今日查房，询问病史，查体后指示：腰部4天，活动不利。3查体Bp120／90mmHg患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈钝痛。伴全身乏力，纳建议继续抗炎，抗感染治疗。医师：2013.2.19患者病情好转，疼痛有所好转，疼痛减轻，二便正常，查体Bp120／90mmHg，清故今日好转出院。医师4xx县xx镇卫生院病历次页姓名xxx科

7、别xx住院号xxxxx出院记录姓名xxx性别男年龄x岁民族汉职业农民通讯地址：xxxxxx入院日期：2013年2月17日出院日期：2013年2月19日入院诊断：腰椎骨质增生出院诊断：腰椎骨质增生入院时情况：腰部疼痛4天入院。查体：T37.2℃P82次/分R20次/分BP130/82mmHg全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形及异常异分泌物，胸廓无畸形，双侧动度一致，双下肺呼吸音减弱，未闻及干性湿鸣音；心前区无隆起，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，余（-）

8、。治疗经过：入院后完善相关辅查回：x光：腰椎骨质增生常，院诊断成立，给以抗炎、对症支持治疗，患者病情好转，腰部疼痛消失。好转出院。医生签字：4