2015年度执业药师资格考试报名发证登记表

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1、2015年度执业药师资格考试报名发证登记表报名点：报名序号：姓名性别身份证号审核工具审核后的照片国籍地区学历学位所学专业毕业学校专业名称毕业时间专业技术职务专业工作年限工作单位邮政编码通信地址联系电话报考专业报考级别2015年报考科目工作简历起止年月单位名称从事何种专业工作一、填表注意事项：1．此表由考生在完成网上报名后直接下载，用A4纸双面打印，交单位审核盖章。2．此表“单位审核”栏由单位填写。单位对报考者所填内容，提交的材料（含照片）等是否真实进行审核确认，加盖公章。3.考生对提交材料的准确性负责，网上确认的报名信息不得自行修改。二、报名必须提交如下材料：

2、1．此表一式一份。2．本人有效身份证、学历（位）证书原件和复印件各一份。3．报名开始前半年内的大一寸免冠证件照片（红、蓝或白色背景）2张，点贴在身份证复印件空白处，所交照片须与上传照片一致。4．符合免考部分科目的考生还须提供高级专业技术资格证书及聘书的原件和复印件各一份。以上所附材料原件核对后退回，复印件均须使用A4纸，并加盖验印公章，由验证人签名。三、声明：我提交的证件材料真实准确，本表所填的内容与网上报名内容一致，如不真实、准确、一致，我负由此引起的后果。本人承诺在考试成绩公布后一周起，按照所属报名点网站公布的考后提交报名资料要求，按时提交报考资料，逾期提

3、交视为本人放弃资格申请。报考者（本人签名）：年月日单位审核经审核，该同志所提供的学历、资历真实、准确，具备（请在以下□内打“√”）：□报考级别为“考全科”条件；□报考级别为“免2科”条件。经办人签名：单位盖章联系电话:年月日考试管理机构审核意见单位盖章经办人签名：年月日考试时间2015年10月17、18日资格证书编号审批与发证机构审核盖章（盖章）年月日注：1.单位审核栏内，经办人不签名（盖章），不予受理。2．审批与发证机构审核盖章栏由省人事考试局审核盖章。3．发证后，考生应将此表交回单位存入个人档案中。