食品经营许可证核发申请表

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1、食品经营许可证核发申请表基本信息经营者名称单位名称社会信用代码（身份证号码）组织机构代码住所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码固定资产经营场所使用面积（㎡）经营场所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码仓库地址（如有）省市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它□国有全资□集体全资□股份合作□有限责任（公司）□股份有限（公司）□私有□其他内资□内地与港澳台合资□内地与港澳台合作□中外合资□中外合作□外资□个体工商户□其他邮政编码E-mail人员信息法定代表人（负责人）情况姓名性别民族职

2、务固定电话移动电话证件类型证件号户籍登记住址职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数食品安全管理人员应体检人数（人）食品安全专业技术人员联系手机是否邮寄证件主体业态□食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁企业总部□专卖店□餐饮服务经营者□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂备注

3、：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否；网络经营类型：□自建网站（网址）；□第三方网站。经营项目□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□特殊食品销售□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□其他类食品销售具体品种：□热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制饮品制售□含自酿

4、酒□不含自酿酒□其他类食品制售具体品种：□食品经营管理食品安全管理人员信息姓名性别学历户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话食品安全专业技术人员信息从业人员情况登记序号姓名性别证件类型证件号职务或岗位联系电话健康证明编号有效期健康证明发证单位中央厨房配送门店名单备案序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注食品经营管理单位下属门店名单备案凉茶中药材原料清单备案序号产品名称中药材原料配方食品安全设施设备登记序号设施设备名称数量位置备注申请副本数（份）有效期（年）消防安全检查场所建筑面积建筑结构使用层数（

5、地上/地下）场所性质□公共娱乐场所：□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度消防验收/备案情况□依法通过消防验收文号：□依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：现有消防设施：（根据实际情况勾选）□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火

6、系统□泡沫灭火系统□机械防烟系统□机械排烟系统□消防控制室□室内消火栓□室外消火栓□消防电梯□应急广播□应急照明□疏散指示标志□其他消防设施：其他消防设备：□安全出口数量：□灭火器种类、型号和数量：公共场所卫生许可（仅适用于面积在申请许可类型新证□延续□变更□补办□注销□10000平方米以上或使用中央空调的超市的食品经营许可证核发）原卫生许可证号竣工验收认可证书号申请许可项目住宿场所：宾馆□酒店□旅店□招待所□度假村□沐浴场所：公共浴室（含桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心）□美容美发场所：理发店□美容店

7、（含美甲店，不含医疗美容）□文化娱乐场所：影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅□卡拉OK□游艺厅（室）□体育场所：游泳场（馆）□健身室□文化交流场所：展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□购物场所：商场□超市□书店□公共交通等候场所：候车（含地铁）室□候船室□卫生设施：1通风系统：空调：集中空调□分体空调□无空调□新风系统□抽风系统□排、送风扇□对外窗户□2布草间：独立布草间□布草保洁柜□布草数量（个）满足需求□3洗消间：独立洗消间□专用三级洗消池□消毒柜□紫外线灯□杯具保洁柜□杯具数量（个）满足需求□一次性杯具□一次性拖鞋□4公共

8、浴室：男、女分区□休息室□更衣室□更衣柜□淋浴区□干、湿蒸区□5果盆制作间：预进间□水果洗涤间□水果制作间□紫外线灯□传递窗□洗手消毒设施□专用工具洗消设施□人流、物流分开□6游泳场所：更衣室□淋浴室□强制通过式淋浴装置□强制通过式浸脚池□急救室□水质循环净化消毒设备□补充新水系统□水质检测设备□警示标识□7卫生间：