母婴保健技术服务执业许可证

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1、母婴保健技术服务执业许可证校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年月日中华人民共和国卫生部制6医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）分类性质（1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（

2、）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注：6从事母婴保健技术人员花名册姓名性别出生年月技术职称执业资格技术考核合格证书编号6仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7

3、）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X刀（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机专业设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。6提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字：主要负责人签字：(公章)年月日上级主管部门签署意见负责人签字:(公章)年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日6医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字

4、：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注6