隐蔽工程验收记录表(模板)

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1、模板分项工程质量验收记录表工程名称厚街万达广场结构类型框剪部位28幢地下室1-1～1-8轴交1-Q～1-J轴施工单位中国建筑第二工程局有限公司项目经理孙泽友项目技术负责人孙泽友分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/保证项目项目质量情况1模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇筑砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确符合要求2临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等符合要求基本项目项目质量情况等级123456789101接缝宽度√O√O√√√√O√优良2接触面清理、隔离措施墙、板(拱

2、)O√O√√OOO√O合格3梁、柱√O√OO√√√O√优良允许偏差项目项目允许偏差（mm）实测偏差值（mm）123456789101轴线位移524154225632标高±5+1-3-5+4-3-5-6+2+1-23截面尺寸±5+5-5+2+6+4+1-5-3-1+14垂直度332143222315相邻两板表面高低差220112110326表面平整度522414453427预埋管、预留孔中心线位移38预埋螺栓中心线位移2外露长度+10-09预留洞中心线位移10截面内部尺寸+10-0检查结果保证项目基本项目检查3项，其中优良2项，优良率66.7%允许偏差项目实测60点，其中合格

3、55项，合格率92%检查结论合格专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师：年月日模板分项工程质量验收记录表工程名称厚街万达广场结构类型框剪部位28幢地下室1-6～1-15轴交1-Q～1-J轴施工单位中国建筑第二工程局有限公司项目经理孙泽友项目技术负责人孙泽友分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/保证项目项目质量情况1模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇筑砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确符合要求2临空墙、门框墙的模板安装，其固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等符合要求基本项目项目质量情况等级123

4、456789101接缝宽度√O√O√√√√O√优良2接触面清理、隔离措施墙、板(拱)O√O√√OO√OO合格3梁、柱√O√OO√√√O√优良允许偏差项目项目允许偏差（mm）实测偏差值（mm）123456789101轴线位移523122425432标高±5+1-6-2+4-3-5-6+2+1-23截面尺寸±5+5-5+2+6+4+1-5-3-1+14垂直度302123422315相邻两板表面高低差210112313126表面平整度522614424427预埋管、预留孔中心线位移38预埋螺栓中心线位移2外露长度+10-09预留洞中心线位移10截面内部尺寸+10-0检查结果保证项

5、目基本项目检查3项，其中优良2项，优良率66.7%允许偏差项目实测60点，其中合格53项，合格率93%检查结论合格专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师：年月日模板分项工程质量验收记录表工程名称厚街万达广场结构类型框剪部位28幢地下室1-13～1-24轴交1-Q～1-H轴施工单位中国建筑第二工程局有限公司项目经理孙泽友项目技术负责人孙泽友分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/保证项目项目质量情况1模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性；能可靠地承受新浇筑砼的自重和侧压力，及施工中产生的荷载；保证结构和构件外形尺寸及相互位置的正确符合要求2临空墙、门框墙的模板安装，

6、其固定模板的对拉螺栓上严禁采用套管、砼预制件等符合要求基本项目项目质量情况等级123456789101接缝宽度√O√O√√√√O√优良2接触面清理、隔离措施墙、板(拱)O√O√√OO√√O合格3梁、柱√O√OO√√OO√优良允许偏差项目项目允许偏差（mm）实测偏差值（mm）123456789101轴线位移523122425462标高±5+1-3-2+6-3-5-2+2+1-23截面尺寸±5+5-5+2+6+4+1-5-3-1+14垂直度302123224315相邻两板表面高低差210112313126表面平整度522314443427预埋管、预留孔中心线位移38预埋螺栓中心

7、线位移2外露长度+10-09预留洞中心线位移10截面内部尺寸+10-0检查结果保证项目基本项目检查3项，其中优良2项，优良率66.7%允许偏差项目实测60点，其中合格55项，合格率92%检查结论合格专业技术负责人：年月日验收结论监理工程师：年月日模板分项工程质量验收记录表工程名称厚街万达广场结构类型框剪部位28幢地下室1-23～1-32轴交1-Q～1-E轴施工单位中国建筑第二工程局有限公司项目经理孙泽友项目技术负责人孙泽友分包单位/分包单位负责人/分包项目经理/保证项目项目质量情况1模板及其支架必须具有足够的强度、