第十一届中山青少年科技创新大赛

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1、第十一届中山市青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称：__________________________________________________活动申报者（实施群体或小组）：_______________________________所在学校（全称）____________________________________________辅导教师：__________________________________________________辅导机构（全称）____________________________________________（提醒：以上

2、五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）活动所属学校：（请在确认的学科上划“√”）□物质科学（MS）□技术与设计（TD）□生命科学（LS）□行为与社会科学（SO）□地球与空间科学（ES）□其它（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）□小学生活动□初中生活动□高中生活动中山市青少年科技创新大赛组织委员会制A、活动申报者情况—4—活动申报者（实施群体或小组）参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1、2、3、主要指导教师姓名性别出生年月工作单位（挂靠单位）职务/职称电话/电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间____年___月

3、__日完成时间____年__月__日活动简介（限500字以内）—4—C、申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者代表签字：　指导教师代表签字：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛D、活动申报材料—4—活动申报材料1.活动申报书________________份2.活动报告_________________

4、_页3.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”（1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）_______________________页（2）活动照片_____________________________________________________页（3）活动日志_____________________________________________________页（4）数据光盘或软盘______________张，存储项目数据量_______________MB（5）其它（请注明）________________________________

5、_______________页E、组织机构审查与推荐意见组织机构审查及推荐意见该活动在_____________市第______届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动　　等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十一届中山市青少年科技创新大赛。组织机构负责人签名：组织机构盖章年月日—4—