申请表格示例给办事群众填写时参考的例子

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1、六、申请表格示例（给办事群众填写时参考的例子）编号：工伤认定申请表申请人：张三受伤害职工：xxx申请人与受伤害职工关系：邮政编码：037500联系电话：xxxxxxxxxxx填表日期：xxx年xxx月xxx日人力资源和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字表填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4.伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职

2、业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明。

3、(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人、旧伤复发的、提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意

4、见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。职工姓名xxx性别x出生年月日x年x月x日身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx联系人张三工作单位xx公司工种xx工联系电话xxxxxxxxxx是否医疗保险参保人是（否）职业、工种或工作岗位xx工参加工作时间年月日申请工伤或视同工伤申请工伤事故时间年月日诊断时间年月日伤

5、害部位或疾病名称部位接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址xxxxxx受伤害经过简述（可附页）：某男，xx年xx月xx日出生，现年xx岁，广灵县人，系广灵县某公司职工。xx年xx月xx日下午xx分,某人在参加公司安排的xx工作或组织的xx活动,在工作或活动过程中某人因xx受伤,送xx医院治疗。经医生诊断为:xxxx。受伤害经过简述附页：受伤害职工或亲属意见：同意签字xxxx年xx月xx日用人单位意见：同意法定代表人签字xx印章xx年xx月xx日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：材料齐全，

6、同意受理印章承办人签字：xxxxx年xx月xx日备注：七、结果样本（证照、批文采用安全通用的文件格式，图片清晰美观，图片中涉及企业、个人信息须隐藏）工伤（视同工伤）认定决定书xx社伤认决字（xx）第xx号受伤害职工：xx性别：xx年龄：xx岁职业：工人身份证号码:所在单位：广灵县xx公司统一社会信用代码：单位地址：广灵县xx地址法定代表人(负责人)：李四职务：xx申请人广灵县xx公司就其职工xx受伤害提起工伤认定申请，本机关已于xx年xx月xx日依法受理。经调查核实，确认以下事实：某男，xx年xx月xx日出生，现

7、年xx岁，广灵县人，系广灵县某公司职工。xx年xx月xx日xx时xx分,某人在参加公司安排的xx工作或组织的xx活动,在工作或活动过程中某人因xx受伤,送xx医院治疗。经医生诊断为:xxxxxx。依据《工伤保险条例》第十四条第x项之规定，本机关决定：认定某人于xx年xx月xx日，在xxxx过程中发生的xx（部分）伤害符合工伤认定范围，依法确认为工伤（视同工伤、因公死亡）。如对本决定不服，可自接到本决定之日起60日内依法申请行政复议，或6个月内依法申请行政诉讼。（印章）xx年xx月xx日本决定一式四份：受伤职工、用

8、人单位、社会保险经办机各－份，认定机构存档一份