危险化学品生产企业

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1、危险化学品生产企业安全生产许可证申请书首次申请□换证申请□申请单位　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　　　　　　　　　　　宁夏回族自治区安全生产监督管理局6填表说明1.本申请书中“企业名称”填写工商登记全称；企业类型填写工商登记的“公司类型”或“经济性质”。2.本申请书中“注册地址”填写工商登记住所，“生产地址”填写详细的生产装置所在地；“占地面积”填写生产地址具体面积数量，一般以亩为单位。3.本申请书中“机构人数

2、”填写安全生产管理机构内的专职安全管理人员数量。4.本申请书中“企业成立时间”填写企业批准成立具体时间。5.本申请书中“涉及危险工艺具体种类”、“涉及重点监管危险化学品具体品种”按照国家安监总局公布的危险工艺和重点监管危险化学品目录填写。6.本申请书中“单位简介”按以下要求分别填写“首次申请企业填写有关项目建设安全“三同时”情况，试生产期限及试生产运行情况，项目安全投入情况等。到期换证企业填写上轮取得安全生产许可证后是否涉及项目新建、改建、扩建等情况，前三年安全生产情况，前三年安全投入占销售收入情况

3、等”。7.本申请书中“申请单位基本情况”栏目中，首次申请企业仅需填写前半部分，到期换证申请企业还需填写“供到期换证企业填写”部分。8.本申请书中“原安全生产许可证许可范围”填写原许可的具体许可品种和规模。9.本申请书中“安全标准化达标情况”填写最新的达标级别和达标时间。10.本申请书中“企业自动化安全控制安装使用情况”具体描述自动化安全控制设计单位、安装单位及确认单位，采用自动化安全控制系统基本情况等。11.本申请书中“试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况”需具体描述是否发生过化学品生产

4、安全事故，需具体说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况等。12.本申请书中“安全评价情况”栏中，首次申请企业分别填写设立评价和竣工验收评价情况，到期换证申请企业分别填写前一轮和本轮安全评价情况。“评价报告提出的具体整改意见落实情况”具体描述竣工验收评价或本轮安全评价时评价机构提出的整改内容，已确认完成整改情况和确认时间等。“评价报告总体结论”需从评价报告中摘抄明确的结论性意见。13.本申请书中“申请许可范围”中的“产品名称”依照《危险化学品目录》填写；“生产能力”按照年实际能力填写，当不

5、得超过设计能力，计量单位为吨；“生产工艺及生产控制系统”应填写该产品的生产工艺、主要设备等。14.本申请书中“危规号”和“剧毒化学品编号”依照《危险化学品目录》的危险货物编号填写。15.本申请书中“仓库数量”按照危险等级不同分别填写；储罐数量不包含中间罐。6申请单位基本情况企业名称企业类型注册地址邮政编码生产地址占地面积法定代表人或主要负责人安全生产分管负责人安全生产管理机构名称机构人数负责人联系人电话号码传真号码电子邮箱企业成立时间从业人员总人数其中工程技术人员人数其中专职安全管理人员人数企业土地

6、性质自有□租赁□承包□涉及危险工艺具体种类涉及重点监管危险化学品具体品种单位简介以下仅供到期换证企业填写原安全生产许可证发证编号发证日期原安全生产许可证许可范围安全标准化达标情况达标级别一级□二级□三级□达标时间证书编号6上年度固定资产净值（万元）上年度销售收入（万元）上年度安全投入计划资金（万元）上年度安全投入（万元）上年度风险低押金提取金额（万元）提取比例（风险抵押金与销售收入比，%）企业自动化安全控制安装使用情况试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况安全评价情况评价阶段评价机构名称评

7、价机构资质出具报告时间设立（上一轮申请）竣工验收（本轮申请）评价报告提出的具体整改意见落实情况评价报告总体结论申请许可范围产品名称生产能力生产工艺及生产控制系统主要原料备注6生产原料情况序号危险化学品名称CAS号剧毒品编号使用量(吨/年)储存情况化学名称商品名称俗名储量（吨）是否构成重大危险源储罐数量个)总设计储量(m3)中间产品及溶剂回收情况序号危险化学品名称CAS号剧毒品编号生产能力（吨/年）储存情况化学名称商品名称俗名储量（吨）量个)是否构成重大危险源储罐数量(个)总设计储量(m3)6生产（副

8、）产品序号危险化学品名称CAS号剧毒品编号生产能力（吨/年）储存情况化学名称商品名称俗名储量（吨）量(个)是否构成重大危险储罐数量(个)总设计储量(m3)(m3))注：生产能力单位不符时，请另行标注明确。6部门意见申请企业单位意见负责人：（公章）年月日处（科）室经办人审查意见经办人：年月日处（科）室负责人审查意见处（科）室负责人：（公章）年月日分管负责人审核意见分管负责人：年月日局审委会审查意见局长：（公章）年月日6