畅听未来-全国防聋治聋医疗资源及主要工作调查(填写版)

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1、畅听未来-全国防聋治聋医疗资源及主要工作调查（中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会建议，为确保数据准确，该表提交前须经填写单位耳鼻咽喉科主任/耳病与听障碍诊疗负责人再次审准）基本信息基本信息内问题均为必填项。（1）填表人姓名________________________（2）医院地址___________省/自治区/直辖市_______________市_____________________________（3）单位电话____________区号_______________________（4）手机号码将作为本次全国调查数据录入的唯一识别用户名。______

2、___________________（5）填写日期__2011__年_________月_________日（6）电子邮件地址_______________________________________一、医疗机构基本情况1.医疗机构名称（全称）________________________________________________医疗机构登记号_______________________________________________________(1)等级：①三级甲等□②三级乙等□③二级甲等□④二级乙等□⑤其他□(2)级别：①部□②省□③市□

3、④县□(3)类型：①综合医院□②耳鼻喉专科医院□③中医医院□④中西医结合医院□⑤民族医院□⑥其他□(4)性质：①非营利性□②营利性□(5)机构隶属关系请选择您的上级主管部门。：①卫生系统□②残联系统□③民政系统□④其他□（请注明）________________________(6)机构所在地省（或直辖市）市区（县、县级市）2.听力障碍诊疗科室名称该项可多选。比如：医院耳鼻咽喉科内还设有听力中心或相关研究所，请同时都选择。(可多选)：①耳鼻咽喉科医院□②耳鼻咽喉科□③耳鼻咽喉头颈外科□④眼耳鼻喉科□⑤五官科□⑥听力中心□⑦耳科或听力研究所（室）□⑧其他□（请注明

4、）_____________________第5页（共5页）关于本次调查，如有不明白的问题，请电话咨询：曾高滢021-22113223，范燕妮021-22113226，张峰021-22113230；畅听未来-全国防聋治聋医疗资源及主要工作调查二、听力障碍诊疗单位基本资源仅填写耳病与听障诊疗工作开展的基本资源信息；耳科与听障诊疗占其总工作量30%以上者列入统计；所有选项都须填写阿拉伯数字。未涉及或未开展的项目请填写“0”。1.人员每个小类（1），（2），（3），（4）的人数，是下面不同职称人员的总和，等于不同学历人员的总和。比如执业医师系列正高5人，副高5人，中级

5、5人，初级5人，总计是20人，各不同学历人员相加也等于20人。如果有不能分类的都归入其他项。：（耳病与听障诊疗占其总工作量30%以上者列入统计）(1)执业(助理)医师：_________人A.职称：①正高人②副高人③中级人④初级人⑤其他人B.学历：①博士人②硕士人③本科人④大专人⑤中专人⑥其他人(2)研究员：_________人A.职称：①正高人②副高人③中级人④初级人⑤其他人B.学历：①博士人②硕士人③本科人④大专人⑤中专人⑥其他人(3)技师：________人A.职称：①正高人②副高人③中级人④初级人⑤其他人B.学历：①博士人②硕士人③本科人④大专人⑤中专人

6、⑥其他人(4)注册护士：________人A.职称：①正高人②副高人③中级人④初级人⑤其他人B.学历：①博士人②硕士人③本科人④大专人⑤中专人⑥其他人2.听力障碍诊疗场地如果在相同场地内开展不同的检查，比如测听室面积5平方米，也进行前庭检查，就在测听室还有前庭功能室选项里都分别填写1间，5平方米。：(1)门诊：①诊疗室指用于听障评估，咨询，助听器验配，人工耳蜗调试，康复等的场所。_______间，总面积_______平方米②测听室（含隔声屏蔽室）________间，总面积_______平方米③前庭功能室________间，总面积_______平方米(2)病房：①

7、病房_______间，总面积_______平方米②床位_______张③诊疗室_指用于听障评估，咨询，助听器验配，人工耳蜗调试，康复等的场所。______间，总面积_______平方米④测听室（含隔声屏蔽室如果病房没有设单独测听室，与门诊共用，该项内请填写0间，0平方米。）________间，总面积_______平方米(3)专用手术室：_______间，总面积_______平方米第5页（共5页）关于本次调查，如有不明白的问题，请电话咨询：曾高滢021-22113223，范燕妮021-22113226，张峰021-22113230；畅听未来-全国防聋治聋医疗资源及

8、主要工作调查三、听力障碍