糖尿病的营养干预

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1、糖尿病的营养干预北京协和医院陈伟一、糖尿病营养治疗的历史糖尿病的营养治疗，是一个从无知到有知逐步进展的过程。1921年发明胰岛素之前，人们认为糖尿病是一个无法正常治疗的疾病。因此，人们采用了各种手段和方法来控制糖尿病的症状和表现。其中，早期发现一些体型比较偏重的人群容易得糖尿病，因此，设计出一些饥饿疗法来缓解糖尿病的症状，例如中世纪古罗马时期每天不让患者吃饭，只让喝一些白菜汤，以期获得对糖尿病的控制。1921年之后，发明了胰岛素，认为糖尿病可防可治，之后，才展开了对于糖尿病营养治疗的探讨。早期，人们主要认为碳水化合物对血糖有影响，因此设计出极低碳水化合物饮食，

2、同时伴随着较高脂肪摄入，脂肪的比例可高达到70%。但是随着糖尿病病程的延长，发现一些慢性疾病，尤其是心脏病的发生率越来越高，这与脂肪的摄入密不可分。因此，在未来的50年期间，逐步减少了总脂肪供能的比例，从70%逐渐降到35%。而相应的发现，并不是所有的碳水化合物都对于血糖产生不良影响。因此，又逐渐的将总碳水化合物的摄入比例增高到50%左右。而蛋白质的变化无明显改变。1986年，美国ADA学会首次把糖尿病营养治疗作为整体治疗中的一项，将供能比例固定，即提出蛋白质为12%～20%，碳水化合物＜60%，脂肪＜30%。随着对糖尿病的治疗和诊断的不断深入，1994年，随

3、着美国DCCD实验逐步产生出的一些数据，对糖尿病的营养治疗也发生了相应的变化。首先人们注意到并不是所有的脂肪都对血糖都产生不良影响。因此，提出限制脂肪的总量，但是，更多关注脂肪的来源，特别是饱和脂肪酸的产热比希望低于10%。而碳水化合物也非越多越好，希望能够在55%～60%。并且根据患者的综合评估来决定给予碳水化合物和脂肪的比例。到了21世纪，随着循证医学的引入，人们越来越多的希望从循证医学的角度来确定营养的比例，通过研究单不饱和脂肪酸对于人体健康的影响，发现脂肪对血糖的影响是不一致。所以，对于脂肪和碳水化合物的比例，要根据患者个体化的情况来最终来决定（表1）

4、。表2显示了目前各国对于糖尿病营养治疗的推荐，可以看到，各国对于糖尿病治疗的推荐大同小异。而在我国也是类似的推荐。表1糖尿病营养治疗的历史 表2目前各国对糖尿病营养治疗的推荐二、 营养治疗的目的（1）通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围；（2）使血脂、血压保持在理想范围；（3）在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力；（4）有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生；（5）通过合理的营

5、养改善整体的健康状况。三、制定合理的总能量制定合理的总能量，即既不能够超标，造成越来越肥胖，也不能够不足，造成体重的持续下降。而是应该以个人的饮食习惯为基础，结合其病情、年龄、身高、实际的体重、活动强度、季节、生长发育等综合来制定能量。成人应以达到并维持理想体重为标准，儿童应以营养平衡保证生长发育需要为标准。（一）简单估算理想体重成人标准体重多是采用身高减去105，就是其标准体重。制定糖尿病患者所需要的总能量要依据标准体重这来制定。理想体重，是在标准体重的上下10%。肥胖者超过了标准体重的20%，消瘦是低于标准体重的20%。此公多用于1米5以上的患者，如果对于

6、个子非常矮1米5以下的患者，建议用身高减100即为标准体重。当然，营养学上有很多种公式。例如Broca公式，可以用身高减100×0.9，同样可以得到标准体重。（二）应用BMI判断除了单纯的靠体重，在内分泌科更多的还是用BMI，也就是体质指数来进行判断，公式是用体重除以身高的平方，中国人的正常值是18.5～23.9，＞24为超重，＞28为肥胖（表3）。表3体质指数分类分类体质指数(kg/m2)共患病危险度消瘦<18营养不良正常范围18.5-23.9平均水平超重24-27.9轻度增高肥胖>28严重增高（三）成人每公斤体重所需热量区分胖瘦，有利于制定标准体重所需要的

7、能量，表4是成人每公斤标准体重所需要的能量。表4成人每公斤标准体重所需热量（四）儿童及青少年患者热能制定由于儿童和青少年未达到正常成年人的体重，因此采用儿童医院给予的经验公式，即1000+年龄×（70～100）千卡的公式，该系数是由年龄、胖瘦、活动量决定。3岁以下建议乘以（95～100），4～6岁乘以（85～90），7～10岁乘以（80～85），10岁以上乘以（70～80）。除了能量之外，儿童还需要保证蛋白质摄入充足，保证占总热能量的15%～20%，维持其生长发育。同时需要鼓励儿童糖尿病患者够多学习糖尿病知识，掌握营养治疗的方法。四、平衡膳食平衡膳食的意义在于

8、任何一种食物都无法含有全部的营养素，只