吉林与中国科学院科技合作高技术产业化

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1、吉林省与中国科学院科技合作高技术产业化专项资金项目申报表 项目名称 承担单位（盖章）： 承担单位项目负责人： 联系电话 E-MAIL 科技处联系人： 联系电话 E-MAIL 合作单位（盖章） 合作单位项目负责人 联系电话 E-MAIL  中国科学院长春分院制 二〇一年一、项目基本情况项目主要内容（包括：科技问题、关键技术、解决方案、创新点等，500字以内）：项目预期成果及考核指标（技术、经济指标要具有明确的可考核性，300字以内）：是否形成知识产权，项目成果的知识产权管理及归属（200字以内）：项目时间进度安排和阶段目标（500字以内）考核时间节点（年/月）阶段目标（阶

2、段考核指标）项目所处阶段¨研发阶段  ¨中间试验阶段 ¨规模生产阶段¨其他 项目主要优势 ¨市场前景¨技术水平高  ¨经济效益显著 ¨社会效益显著 目前项目申报专利数量其中发明专利数量目前项目获得专利数量其中发明专利数量技术来源 ¨自有技术    ¨产学研合作开发技术  ¨国内其他单位技术¨引进技术本单位消化创新  ¨国外技术 项目来源 ¨国家攻关计划    ¨国家863计划  ¨国家自然科学基金计划¨其他国家级科技计划 ¨省级科技计划   ¨市级科技计划  ¨其他 二、项目人员情况项目主要负责人简介（300字以内）：项目承担单位采取何种方式组织和管理以确保项目完成（3

3、00字以内）：项目主要人员情况姓名单位职务职称学历现从事专业在项目中具体分工负责人项目组成员三、项目合作企业基本情况项目的企业负责人联系电话移动电话电子邮件传真企业名称地址法人联系电话注册登记类型 ¨国有企业   ¨集体企业  ¨股份合作企业¨联营企业  ¨有限责任公司¨股份有限公司 ¨私营企业   ¨港、澳、台商投资企业  ¨外商投资企业 ¨其他企业 企业特性 ¨认定的高新技术企业¨高等院校创办的企业  ¨科研院所转制的企业¨与高等院校、科研单位合办的企业 ¨留学人员创办的企业¨其他类型的企业  ¨高新区内的企业¨经济开发区内的企业  ¨其他开发区企业 注册资金万元其

4、中外资（含港澳台）比例职工总数大专以上人员职工总数中层以上管理人员总数其中，大学本科以上人员数上年度企业总产值万元上年度企业净利润总额万元上年度企业销售收入万元上年度科技投入占销售收入比例%上年度企业总收入万元上年度企业资产负债率% ¨已通过  ¨正在申请  ¨未申请 企业ISO9000质量体系认证情况：主要产品名称占企业销售收入总额比例（%）市场占有率（%）四、项目经费情况（不包括本次申请资金）单位：万元 本年度到位第二年度到位第三年度到位来  源  说  明自  筹  资  金国家及地方计划拨款银  行  贷  款其  他  资  金申请省院合作专项支持经费单位：万

5、元申请额度 万元经费使用方向(200字以内)简要预算说明(200字以内)五、有关单位签章研究所（站）初审意见负责人（签字）：盖章年   月   日    分院科技合作处审查意见负责人（签字）：盖章年   月   日    省财政厅、长春分院评审意见年   月   日