全国中医肛肠优秀科技工作者

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1、全国中医肛肠优秀科技工作者申请表申请人姓名：所在单位名称：填表日期：中国中医药研究促进会肛肠分会填写说明1．本申报表由申请人如实填写，并对所提供的材料负责。2．“重要学术任（兼）职”是指在重要学术组织（团体）或重要学术刊物等的任（兼）职。3．“荣誉称号”指在科技、教学和医疗等领域获得的各级各类称号。4．“在科技领域的主要成就、贡献”栏，填写反映本人主要成就、贡献和学术水平的主要工作。5.表中填写的课题、论文和各项成果奖励等必须是近五年的。核心期刊指中文核心期刊和科技核心期刊。6.请同时提供以下材料复印件，附在申请表后，与申请表一并装订成册：（1）代表性的论文和重要报告；（2）

2、课题任务书；（3）主要论著；（4）获奖证书和专利证书；（5）其他能够体现个人学术水平的重要材料。7一、基本情况姓名性别出生日期籍贯专业技术职务民族最高学位及获得院校和获得时间导师资格专业名称研究方向电子邮箱联系电话传真-承担国家级课题项承担省（部）级课题项承担其他课题项纵向科研经费万元以第一作者或通讯作者在核心期刊发表论文篇被SCI、SSCI、EI、ISTP、A&HCI等检索收录论文篇获得国家级科研奖励项获得省(部)级科研奖励项获得其他成果奖励项主编专著部副主编专著部参编专著部本人撰写万字获专利项主编教材部副主编教材部获得教学成果奖励项目前承担国家级课题项目前承担省(部)级课

3、题项在研纵向科研经费万元重要学术任（兼）职起止年月名称职务荣誉称号获得年月名称7二、主要成就、贡献（2000字以内）7三、承担的主要科研项目序号项目名称（编号）项目来源项目经费（万元）起始年月终止年月本人排名N/M7四、代表性论文序号论文题目本人排名N/M发表年月发表刊物、会议名称被收录检索名称及影响因子7五、获得的重要科研成果、奖励序号获奖项目名称（编号）奖项类别获奖等级获奖时间本人排名N/M六、目前承担的主要科研项目序号项目名称（编号）项目来源项目经费（万元）起始年月终止年月本人排名N/M7七、获得的专利序号专利名称专利类型申请号专利号本人排名N/M是否已应用八、出版的主

4、要专著序号专著名称出版年月出版单位及ISBN本人任务（主编/副主编/编委）本人保证上述所填写的材料内容属实。申请人签字：年　月　　日7九、推荐单位意见负责人（签章）：年月日十、评审委员会意见负责人（签章）：年月日7