国产特殊用途化妆品

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1、国产特殊用途化妆品生产企业首次卫生条件审核申请单位湖南省食品药品监督管理局制5填表说明一、填写内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写全称。二、本表所附的文字或图像资料，均应使用A4纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。5国产特殊用途化妆品生产企业首次卫生条件审核申请表产品名称产品类别申请单位名称地址生产单位名称卫生许可证号生产地址邮编联系人联系电话保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构

2、图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料（1）（2）（3）（4）（5）（6）申请者（签名）：申请日期：以下由省级食品药品监督部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者(签字)：接收日期：年月日5国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别抽样数量送审样品份卫生安全性项目送检样品份人体安全性项目送检样品份其他特殊项目送检样品份规格□克（毫升）

3、□无样品性状（颜色和物态）保存条件样品包装□玻瓶□纸盒□塑料瓶□铝盒□塑料袋□其他包装情况□无破损□无水迹□无霉变□无虫蛀□无污染□其他申请企业名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期截至年 月 日申请企业（签章）法定代表人（签字）年月日注：一、本申请表一式二份，由申请企业填写。省级食品药品监督管理部门和申请企业各执一份。二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。5

4、实际生产企业（受托方）国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别抽样数量送审样品份卫生安全性项目送检样品份人体安全性项目送检样品份其他特殊项目送检样品份规格□克（毫升）□无样品性状（颜色和物态）保存条件样品包装□玻瓶□纸盒□塑料瓶□铝盒□塑料袋□其他包装情况□无破损□无水迹□无霉变□无虫蛀□无污染□其他申请企业（委托方）名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期截至年 月 日实际生产企业（受托方）名称地址邮编联系电话联系人生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期截至

5、年 月 日实际生产企业（签章）法定代表人（签字）（受托方）年月日注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。二、表中注“□”处，应当根据现场查验的实际，是该情况则用“√”标出，不是则用“×”标出。三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。5