短程或长程心理治疗—需要多长时间的治疗？ (1)

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1、Shanghai2009短程或长程心理治疗—需要多长时间的治疗？orstKächele中德动力性心理治疗连续培训上海2009.2.23初次访谈之后，病人经常会提出这样的问题：治疗要做多久？然后访谈者会训练有素地回答,尽量做到如所必要的那样长，但与此同时兼顾越短越好。这个问题非常重要，因为心理治疗的等待名单通常很长，而治疗师有责任对他有限的治疗容量进行仔细分配。这是典型的关于保险资源分配的伦理学问题。心理治疗在全世界范围里，通常在短程和长程之间有着清晰的界线。这种界线规范着临床操作，人为地制造出一种分裂，而这种分界没有得到事实的支持，以下我将对此进行说明。我们必须

2、问的是什么是短程，什么是长程？在德国，每个病人可以比较容易地得到6次试验性治疗机会，以用来达到诊断的目的。而目前在美国，6次治疗意味着是精神卫生机构中中等长度的治疗。在研究性治疗中，心理治疗是按照手册进行，总共15到20次。这些治疗一般以每周1次的频度进行，算上因为国定假日的中断，总的治疗将持续6到9个月。在德国，90%以上的心理治疗是由国家保险公司付费的，被医保覆盖的心理治疗有动力性心理治疗，认知-行为治疗和精神分析治疗。大多数情况下，病人开始就可以一次性申请40次的治疗。如果被同道审核批准，治疗结束后，病人还可以获得续加治疗。这些规定对80%的治疗师适用，只

3、是精神分析略有不同。精神分析的框架是，总治疗次数不超过240次，可以被分成3段，每一段80次。虽然目前德国每年所做的心理治疗已将近一百万次，但是很少有自然观察的数据，来研究这些治疗中究竟有多少是真正被病人吸纳了。位于斯图加特的心理治疗研究中心最近完成了一项全国性的大规模自然观察研究，以调查普通治疗性服务中心理治疗的运用。在两年的研究时间内，观察了超过700次的治疗，其中动力性治疗占52%，认知-行为治疗占31%，精神分析17%(Puschneretal.2007;Gallasetal.2008)。8Shanghai2009所有心理治疗长度（诊断性初始访谈除外）的

4、中位数是16个月，认知行为治疗中位数13个月，动力性心理治疗的长度中位数17个月。不出意外的是精神分析治疗的中位数是24个月。就治疗次数来讲，整个样本的中位数是40次。同样不奇怪的是，在研究的两年观察窗中，认知行为治疗的中位数是25次，动力性治疗是42次，精神分析治疗是101次。这个研究的一个新的令人兴奋的发现—也许你将感谢这一研究—是我们不能在所谓的短程和长程治疗之间找到清晰的分界线。相反，我们观察到病人是沿着一个连续的时间谱，开始和结束治疗的。临床工作者把病人在最初预设的治疗次数之前的退出称之为不成熟的中断治疗。从我们的资料看，很难决定，什么时间的离开治疗可

5、以称作是脱落。病人进来又离开！足够有趣的是，病人的社会人口学和临床特点都对治疗时间不具预测作用。在大多数情况下，治疗师和病人同意中断治疗，而这样的治疗决定是符合病人的生活背景---这是可预期的。我们应该设置随访，来研究结束治疗的动机。治疗剂量是治疗过程的一种功能，病人最初表现出的是更严重的疾病，而不是不愿意长时间的治疗。一个反复要问的问题是“病人好了多少？”，首先可以用病人疾病改善的情况来回答这个问题。使用国际标准化的症状评估工具，症状清单（SCL-90），绝大多数病人在开始治疗时，功能失调性症状分值显著高于诊断水平，即>0.75。SLIDE7事实上在心理治疗开

6、始之前，病人症状已经有了显著的缓解。看一下症状缓解曲线，它是由复杂的等级-线性模型方法构建的，我们可以看到，在确认治疗即将开始的等待期间，病人症状的减分已经达到三分之一。统计显示，从治疗开始所有700个病人的症状分数平缓地下降。决策者更关心的是理想中心理治疗应该持续多久，以下的曲线将作出提示。在许多国家的一般人群中，症状负荷的平均值为0.40，同样在许多国家中，适合心理治疗的人们显示的症状负荷值为1.0±。图表中的线显示出功能正常向功能失调的转变.所以很容易看出,为了将整个功能失调的病人转变成功能正常,所需要的心理治疗时间是18个月.当然这只是对健康系统的最佳平

7、均要求,并不代表个别病人的最佳治疗时间.接下来常问的问题是:”三种心理治疗之间有什么不同吗?”采用了标准化的工具研究后,我们认为:不,没有明显的不同。动力性和认知8Shanghai2009行为治疗的病人显现出明显的改善过程。精神分析每周治疗两次，它治疗的病人似乎最初的症状比较严重,治疗结束后达到的缓解水平相对比较低，但三种治疗之间的差异没有显著性。如果样本足够大—最有可能的是在中国收集—我们也许可以发现不同的疗效。即便我们所报告的研究样本已经很大，但是我们试图观察的各种治疗的疗效特点却没有显示出差异性—而我们临床医生坚信这种差异。我们需要更有力的工具，这个工具就

8、是将许多研究的资料汇同分