苏州市入河排污口设置审核申请表

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1、苏州市入河排污口设置审核申请表编号：（苏市水）申[XXXX]第号中心审批系统办件序号：申请人信息姓名/名称组织机构代码法定代表人职务联系人电话/手机公民身份号码住址/地址文书送达地址邮编申请事由取用水量万吨/年污水处理量万吨/年设置类型□新建□改建□扩大排污口性质□企业□市政□其他排放方式□连续□间歇入河方式□明渠□泵站□暗管□涵闸□潜没□其他年排污总量万吨排污口径服务面积平方公里服务人口排污口位置所在行政区：排入水体名称：排入的水功能区类别：经度（准确到″）：纬度（准确到″）：设计排污能力吨/日生活污水排放量吨/日工业废水排放量吨/日其他污水排放

2、量吨/日污水处理方式3执行排放标准主要污染物排放浓度及排放总量项目名称排放浓度（mg/l）总量（吨）日排放总量年排放总量CODNH3-N总磷上报材料编号材料名称份数12345678承诺本人（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。申请人：（签名/盖章）年月日3填写说明一、本表由审批机关统一编号，适用于企业、市政（含污水处理厂）等所有单位设置入河排污口的申请。若同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。二、申请人应当逐项填报表中有关内容，也可直接打印填报（建议字

3、体选用宋体或者仿宋_GB2312，A4纸双面打印）。如填写不下，可加附页并在上报材料中注明。三、单位申请的，“申请人信息”栏填写名称、组织机构代码、法定代表人、联系人及公民身份号码、地址、文书送达地址；个人申请的，“申请人信息”栏填写姓名、联系人及公民身份号码、住址、文书送达地址。四、“申请事由”应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规及国家的产业发展政策等情况。五、“取用水量”：直接从江河湖泊取水或取用地下水的填写一年取用的新鲜水量；通过自来水公司或水库供水的填写一年从供水单位获取的水量。六、市政排污口，填写排污系统服务面积、服务人口。七、“

4、所在行政区”应准确到设区市的街道或者县（县级市）的乡镇。八、“排入水体名称”填写直接排入的河流、湖泊、水库名称。九、“排入的水功能区：填写水功能区划中水功能区名称，申请单位无法填写的，可咨询有关水行政主管部门。未划定水功能区的水域，此栏空缺。十、“设计排污能力”填写排污口的设计排污水量，“工业废水排放量、生活污水排放量、污水年排放总量”填写申请的排污水量，排污单位若为火电厂，则在其他栏目中填写申请的温水排放量。十一、“污水处理方式”：对于企业排污口，填写工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于市政排污口，填写一级处理、二级处理或三级处理。十二、

5、“主要污染物排放浓度及排放总量”：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写。对排放特殊污染物的排放口，应当增加国家或行业排放标准规定的污染物项目；排放温水的，应当增加“温升”项目；对水环境敏感目标有影响的污染物和“三致”物质应当如实说明，表中没有项目另附页。“排放浓度”填写排污口正常情况下的污染物浓度，“日排放总量”填写正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量，“年排放总量”填写正常排放情况下排污口排放的污染物总量。十三、“上报材料”指的是排污口所在位置、规模、范围资料，项目有关批准文件（包括项目建议书、可行性研究报告等），

6、建设项目排水、排污资料，能说明对水环境影响的技术资料或环境影响评价报告，排污河道、排污口平面位置示意图，当排污口设置对上、下游第三者用水造成影响的，还应附具第三者的承诺书。十四、本书的解释权为苏州市水利局。3