第二篇 病案管理规范

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1、第二篇病案管理规范根据国务院颁发的《医疗事故处理条例》和卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》）和《医疗卫生档案管理暂行办法》等制定本工作规范细则。第一章病案管理组织基本要求第一节病案管理组织架构和职责各级医疗机构应设专门病案管理人员或组织机构，应有一名院领导分管病案管理工作，县及县以上医疗机构应建立病案管理委员会。病案科（室）具有业务管理与行政管理的双重职能，并根据具体业务情况设置专业组。病案科（室）应设主任或负责人1人，具有卫技或信息管理等相关专业技术职称的工作人员应占50%以上。一、病案管理委员会的

2、组织架构及工作制度(一)病案管理委员会由医院业务副院长、临床科室、护理、医技等科室的专家、病案科主任及相关职能处室的领导组成。(二)病案管理委员会应定期召开会议，每年至少一至两次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定，会议要有记录。(三)病案科（室）主任为委员会的委员，负责执行委员会的决定。病案科（室）为委员会的办事机构。(四)有关病案及管理的重大问题病案科（室）主任可随时提请委员会主任召开委员会议。二、病案管理委员会职责(一)调查了解病历书写、病案管理存在的问题，提出解决的方案和建议。(二)定期

3、听取病案科（室）对病案管理情况的报告。(三)建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。(四)审批申报新制定的病案表格（包括电子病历表格），监控病案表格内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求。12(五)组织病案书写和病案管理制度的教育培训，指导临床书写病案，遵守病案管理的有关规定。(六)检查及考核病案的质量（纸质病案或电子病案）并提出奖惩意见。(七)协助和加强病案科（室）与各科间的联系，推进互相间的密切协作。三、职能部门病案管理的职责医疗机构的有关职能部门应制定相关制度，通过有效的措施促进病案管理质量的不

4、断提高。四、病案科（室）的职责(一)贯彻执行国家、卫生部颁发的法律法规。(二)贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位职责（包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标、完成的工作标准，工作功能间的相互关系及合理的工作流程。(三)负责病历资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、疾病与手术分类、索引登记、病案复印、电子病历管理、信息提供，并做好保密工作。(四)参与病历书写及有关事项的教育培训，指导临床医师写好病历、用好病案。(五)协助医院有关管理部门做好病案质量的监控工作。(六)负责归档病历的各种医技护文件的审查，避免重复印刷

5、和资源浪费。(七)各医疗机构应对病案首页进行计算机管理，逐步开展电子计算机全面管理病案的研究及应用。(八)负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。(九)定期向病案管理委员会汇报病案管理存在的问题，每年一次向病案管理委员会及医院领导提交病案管理的工作报告。五、临床科室病案管理的职责(一)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。(二)病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告），医学影像、检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。(三)医务人员必须按照病案管理的有关规定权限内使用病案，临床科室应设置1—2个病历质量

6、监控医师，负责对所在科室病历形成中的环节质量和出院时终末质量的检查。第二节病案科（室）的设置12一、一级医疗机构(一)专业功能：病历的收集整理、借阅归档、姓名索引、疾病及手术分类、病案复印。(二)人员：按床位和工作量配备，100床位以下的医疗机构至少有1人具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员。(三)建筑与设备：建筑：有工作间和独立的病案库房。设备：病案架书柜工具书办公桌椅装订机计算机打印机复印机电话有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。(四)规章制度：应有人员岗位职责和技术操作流程。二、二级医疗机构(一)专业功能：在乡镇医院基础上增

7、设病案质量监控组。(二)人员：按床位和工作量配备，500床位以下的医疗机构至少有3名具有卫技或信息管理等相关专业技术职称人员，科室负责人应具备中级或以上职称人员担任。(三)建筑与设备：建筑：有独立的办公室和阅览室、病案库房。设备：病案架书柜电话办公桌椅装订机工具书打印机复印机计算机网络有条件的应配备现代化病案信息管理的其它设备。(四)规章制度：具备人员岗位职责和技术操作流程。三、三级医疗机构(一)专业功能：可在县（区）医院基础上增加电子病历管理组。(二)人员：按床位和工作量配备，500床位以上的医疗机构每100床位至少配备1名具有卫技及信息管

8、理等相关专业技术职称人员。1、各专业组组长应具备中级（含中级）以上职称。2、科主任应具有副高级或以上职称。3、有大专以上学历和/或技师以上职称的人员应占科室总人数8