食品经营许可证变更申请书

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1、《食品经营许可证》变更申请书(示范文本）经营者名称（盖章或签字）：陕西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司XXXXXXXX申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，

2、使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。13填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职

3、的食品安全负责人。5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。13附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》变更申请书；2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；13《食品经营许可证》变更

4、申请表许可证编号JYXXXXXXXXX经营场所陕西省西安市雁塔区XXXXXXX项目原许可事项申请变更为经营者名称陕西XXXXXX有限公司西安市含光路分公司陕西XXXXXX超市有限公司西安市含光路分公司社会信用代码（身份证号码）91XXXXXXX91XXXXXX住所陕西省西安市雁塔区XXXXXXX陕西省西安市雁塔区XXXXXX主体业态☑食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，☑否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，☑否。2.中央厨房：□

5、有，☑无。3.集体用餐配送单位：□是，☑否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，☑否。5.如主体业态☑食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，☑否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，☑否。2.中央厨房：□有，☑无。3.集体用餐配送单位：□是，☑否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，☑否。5.如主体业态13为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，☑否。为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学

6、校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，☑否。经营项目1.☑预包装食品销售☑预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.☑散装食品销售☑散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.☑特殊食品销售☑保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售☑婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：☑是，□否；如

7、申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，☑否。1.☑预包装食品销售☑预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.☑散装食品销售☑散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.☑特殊食品销售☑保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售☑婴幼儿配方乳粉销售☑其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.☑热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.☑糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：☑是，□否；如申请自

8、制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，☑否。13其它相关业务仓库地址是否变更：□是，☑否；如变更，新地址为：有效期至2021年07月07日是否申请延续：□是，☑否。其他信息经济性质：企业邮政编码：710000E-mail：XXXXXXXX@crv.com.cn保证申明申请人承诺，本申请书中所