慢性鼻及鼻窦炎的预后及治疗

《慢性鼻及鼻窦炎的预后及治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、慢性鼻及鼻窦炎的预后及治疗李源[关键词]鼻窦炎（Sinusitis）；预后（Prognosis）；治疗（Therapy）当今，内镜鼻窦手术已经成为慢性鼻及鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）手术治疗的主要选择方式。文献报告欧美国家CRS的治愈率达到80%～98%[1～6]。内镜鼻窦手术在我国近15年里也获得迅速发展，并伴随着令人鼓舞的治疗效果[7～9]。然而，一个不争的事实是即使在一些领头学科和非常有经验的医生手上，仍然有15%～20%的患者手术后无改善或者复发。这个百分比我国和欧美国家的非常相近。国外学者们将此结果归咎于多种因素在CR

2、S的病理生理学过程中所发生的作用。1慢性鼻及鼻窦炎的预后因素近年，CRS的发生发展被认为是多因素作用的结果，这些因素包括全身宿主因素（变态反应、先天性黏液纤毛功能障碍、免疫功能低下和神经内分泌性失调）、局部因素（获得性黏液纤毛功能障碍、鼻内结构异常或增生物）和环境因素（感染、环境污染刺激、鼻内用药损害、外伤和抗原刺激如尘螨、花粉等）[10]。这些因素或直接或间接发生作用，亦可能相互协同、重叠发挥作用，使黏膜炎症复杂而迁延，治疗困难，并影响疗效。为了进一步提高或保持CRS的疗效，临床医师当今面对的问题是：应充分认识上述诸因素在CRS治疗中的作用，并在治疗理念和策

3、略上作相应的跟进。在过去10年里，已经有一些学者在总结CRS的治疗效果时提出，解剖异常、变态反应以及病变类型和范围等因素可能影响疾病的自然过程和治疗结果[3，4]。近年，Dursun等[11]对一组CRS病人（143例）作了长达3年的随访和追踪，应用单变量和多变量Cox回归分析。单变量分析显示全鼻窦炎、变态反应、鼻息肉（或鼻息肉复发）、前期手术史是疗效差的预示因素；多变量分析最终表明变态反应和前期鼻息肉手术史（复发性鼻息肉）是致疗效差的最有意义的因素。我科对2003年12月～2004年12月接受治疗的一组CRS病人（254例）作了1年随访，采用Logistic

4、多元回归分析和X2检验进行了多因素和单因素分析，探讨年龄、性别、临床分型分期、筛骨增生、解剖变异、变态反应、鼻息肉和前期手术史等因素对CRS手术治愈率的影响。254例中，男性134例（52.8%），女性120例（47.2%）；平均年龄38岁（16～72岁）。按1997年海口标准I型77例（30.3%），II型96例（38.2%），III型81例（31.5%）。筛骨增生45例（17.7%）；有解剖变异129例（50.8%）；有变态反应53例（20.9%）；有鼻息肉136例（53.5%）；有前期手术81例（31.5%）。按海口标准，治愈好转221例（87.0%），

5、其中I、II和III型分别为76例（98.7%）、86例（89.6%）和59例（72.8%）。各临床因素的治愈好转率如下：有或无筛骨增生为64.4%和91.9%；有或无解剖变异为87.6%和86.4%；有或无变态反应为67.9%和92.0%；有或无鼻息肉为81.0%和94.0%；有或无前期手术史为72.8%和93.6%。X2检验表明II、III型、筛骨增生、变态反应、鼻息肉和前期手术史是预后差的指示，年龄、性别和解剖变异对手术结果没有预示意义；Logistic多元回归分析表明变态反应、鼻息肉及复发和前期手术史是影响预后的有意义因素。根据ARIA的意见，大约有1

6、/3的CRS合并变态反应（变应性鼻炎，哮喘），在儿童鼻及鼻窦炎中，变态反应因素的作用则远远超过成人。变态反应是不可能通过手术获得治愈，持续存在或难以控制的变态反应是CRS术后黏膜炎症持续和迁延的重要因素，不仅对CRS的手术效果产生长久的负影响，而且也是导致CRS复发的原因。因此，对合并变态反应的CRS，在手术后跟进长期、甚至终身抗炎治疗是重要和必要的。鼻息肉病不同于感染性息肉，是一种广泛的鼻及鼻窦黏膜病。临床表现为黏膜广泛多发性息肉、难以控制的复发、反复的手术史以及多与变态反应性疾病（特应性体质）合并存在。病理学表现为大量的嗜酸性粒细胞浸润。外科手术不是鼻息肉

7、病的唯一治疗途径，必须协同长期合理的药物治疗，尤其是抗炎治疗。因此，对伴有多次复发鼻息肉的CRS再次手术应慎重，采取药物治疗、尤其是抗炎治疗可能会更有效。前期手术史的原因是复杂的，如手术者的技术差、病变鼻窦未充分开放、术式不合理及疾病的性质（如鼻息肉病）等。前三者原因可以在再次手术中给予纠正，但疾病的性质（如鼻息肉病）仍然会影响再次手术的结果。此外，前期手术史影响治疗效果的其他原因可能来自解剖标志丧失和术腔的增生性病理改变给再次手术带来的困难。鼻腔解剖异常可能是CRS发病的因素之一，在手术中只要给予合理的纠正，对治疗效果不会产生负面影响。近年，我科对没有典型上

8、述因素的CRS术后随访观察发现，术腔虽