急性心肌梗塞的溶栓治疗及进展

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1、急性心肌梗塞的溶栓治疗及进展北京大学人民医院急诊科朱继红治疗急性心肌梗塞药物的进展•阿斯匹林•既是冠心病、脑卒中的一级预防药物，也是急性心梗的首要治疗药物。急性心梗病人应使用200mg-300mg/日,连续5-7天,其后则为120mg-160mg/日,常规服用。ACEI类：急性心肌梗死病人应早期使用ACEI类药物，但应注意其对血压的影响。一般在发病后10-12小时予首次剂量，为通常剂量的一半，若血压在正常范围（平均压80-85mmHg）则全量服用至少半年。Beta受体阻断剂：国外要求控制AMI病人的心室率在7

2、0次/分左右，减少氧耗、限制梗塞面积、防止心室过度重构、预防恶性心律失常。在国内目前很少使用此类药物。在使用此类药物时应注意尽可能使用静脉制剂，以酒石酸钾美托洛尔为例，每分钟静推1mg，一般使用3-5mg，间隔10-15分钟可重复使用。降脂治疗:血脂的异常与大多数心肌梗死病人的冠状动脉粥样硬化密切相关。现在十分强调对AMI病人使用降脂药物，即使总胆固醇正常的病人，也应用此类药物，使血脂维持在正常值的70-80%左右。血小板Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂：现国内已有售，可明确减少PTCA后的再狭窄率。溶栓药物：1.作用原

3、理：溶栓药物通过各种途径促进体内自身的纤溶酶元转化为纤溶酶，从而使血栓处的纤维蛋白降解为纤维蛋白元，达到溶解血栓的作用。可见，溶栓药物对以红血栓为主的急性心肌梗死有效，而对以白血栓为主的不稳定心绞痛无效。抗凝药物如肝素，降纤药物如东菱克栓酶，对预防血栓形成及进展有效，而对已经形成的血栓无效。2.溶栓药物的分类：按作用机制分两类。其一，为人体内本已存在的天然的具有促纤溶的成分如尿激酶和tpA；它来源于人类，故无抗原性。另一类，为人体内不存在，但具有类似作用蛋白提取物如链激酶和葡激酶以及水蛭素。它来源于人体以外的

4、生物体，具有抗原性。此外，随着基因工程技术的不断进步，人工合成的溶栓药物不胜枚举，如r-tpA，r-SK。以及通过基因改造生产出的更具有活力的Scu-pA等。自然提取物的溶栓药物，半衰期较短，需持续用药，tp-A尚需负荷用药才能达到较好的效果。这给院前或急救车上溶栓治疗带来一定的不便，现已有较长半衰期的药物，如ApsAc。只需一次给药。但由于AMI溶栓与介入联合治疗，重新受到重视与好评，长效制剂可能造成介入治疗出血并发症增多的弊端日益明显。尿激酶国内由于经济条件的限制，溶栓药物的选择以尿激酶为主，但再通率临床

5、不过70%，90分钟造影的冠脉再通率不过60%（TIMIⅡ-Ⅲ级），此外，由于原料为人体尿液，有感染其它疾病的可能，许多国家是禁用于临床的。链激酶：包括德国的SK和上海的r-SK，此类药物有较高的血管再通率，临床在80%，90分钟冠脉造影的再通率在75%左右，为欧美国家使用最广的药物之一。缺点有一定的抗原性，2%——4%的病人可有过敏反应，引起低血压又增加病人心脏负荷。r-tpA：其价格昂贵，100mg/套，需人民币13000元左右，有文献报道造成脑卒中的机率为1.5%，较SK高0.5个百分点。现国内临床多使

6、用半量50mg，取得了满意效果，不仅降低了费用，也减少了出血并发症的发生。溶栓治疗的适应症明确的以ST段抬高为心电图表现的心肌梗死病人，发病6小时以内，若虽超过6h但仍有疼痛及ST段抬高者。新近发生的完全左束枝传导阻滞年龄在18-75岁之间适宜，对高龄病人可能增加脑卒中的风险。血压升高的患者，血压控制在160/100mmHg以下，再行溶栓治疗。对低血压的病人，应尽快纠正低血压状态。溶栓治疗的禁忌症非Q波心肌梗死，以ST-T压低为心电图表现的一类心肌梗塞病人。Q波心梗，但以超过6-12小时，或ST段已恢复，T波

7、已倒置者。心源性休克。有出血性疾病，活动性溃疡，近期手术，半年内脑卒中史，或有不可压迫部位的血管穿刺患者。半年内用过链激酶者，不能使用同类药物。溶栓治疗的并发症出血:___颅内及上消化道出血为最严重的并发症。——心肌梗塞区的出血性坏死，导致心脏破裂的重要原因。——皮肤粘膜，牙龈，泌尿系统。与再灌注密切相关的并发症有低血压，再灌注心律失常。再梗塞。溶栓治疗的基本方案•迅速嚼服300mg阿斯匹林，抽血做心肌酶谱检查及凝血功能检查，用药前一定要再次做心电图确认急性心梗的诊断，并备好抢救器械，药品如阿托品、利多卡因、

8、肾上腺素、多巴胺、除颤器等。r-tpA：用药前先予肝素5000单位静注，此后用r-tpA8mg（50mg方案）或16mg（100mg方案）在10分钟内静推。余下的80分钟静脉维持给药，停药后立即给予肝素1000单位/小时，维持24-48小时，其间应根据APTT值调整肝素用量，应维持APTT值在60-80之间，此后再用皮下肝素，以低分子肝素为佳。尿激酶：150万单位，持续静点60分钟。链激酶：150万