消防安全检查申报表

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1、建设工程消防验收申报表工程名称××××购物广场建设单位××××有限公司（印章）填表日期2012年11月15日中华人民共和国公安部制5建设单位××××有限公司法定代表人/主要负责人×××联系电话××××工程名称××××购物广场联系人×××联系电话××××工程地址××市××路××号使用性质商场类别新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）《建设工程消防设计审核意见书》文号×公消审字[2013]第××××号审核日期201×年×月×日单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位××××建筑设计研究有限责任公司综合甲级××××××

2、××××施工单位××××建筑工程有限公司总承包一级××××××××××监理单位××××监理有限公司甲级××××××××××单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下×××购物广场钢筋混凝土一级5123.85123885811611645储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□A□B1□B2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚墙

3、面地面隔断固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）28966装修层数第一、二层、第五层局部使用性质商场、餐饮、影院原有用途5竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格室内消火栓系统合格总平面布局合格自动喷水灭火系统合格平面布置合格□其他灭火设施消防水源合格防烟排烟系统合格消防电源合格安全疏散合格装修防火合格防烟分区合格□建筑保温消防电梯合格防火分区合格□防爆室外消火栓系统合格灭火器合格火灾自动报警系统合格□其他：设计单位确认：（设计单位印章）2012年11月14日施工单位确认：（施工单位印章）2012年11月14日监理单位确认：（监理

4、单位印章）2012年11月14日建设单位确认：（建设单位印章）2012年11月14日同时提交的材料：1．工程竣工验收报告；2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量：壹份（大写）；3．消防产品质量合格证明文件；4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：壹拾贰份（大写）；5．消防设施检测合格证明文件；6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；5其他需要说明的情况：5说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印

5、章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4

6、型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。5