医师执业注册申请审核表 1

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1、医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日梧州市龙圩区卫生和计划生育局制11填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。采用A4纸打印。表格内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1～2由申请人填写，表3～4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请

2、选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。11姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分11个人工作经历时间单

3、位技术职务证明人健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日11考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日11卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注11医师执业注册申请审核表（示范文本）姓名:张三医师资格级别:执业医师类　　　　　　

4、别:临床医师资格证书编码:　200545110450122197807082612医师执业证书编码:填表时间:2006年9月6日11中华人民共和国卫生部监制11姓名张三性别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族汉学历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码南宁市桃源路78号　　530021专业技术职务任职资格主治医师身份证号码450122197807082612申请执业机构名称及登记号名称：南宁市示范性医院登记号：49918823245032711A1001申请执业机构地址南宁市桃源路78号邮政编码530021

5、申请执业类别临床获得执业助理医师资格的时间2000年12月18日获得执业医师资格的时间2005年12月18日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无11个人工作经历时间单位技术职务证明人1999.2－2004.12南宁市示范性医院医师李红2005.1－2006.9南宁市示范性医院主治医师张强以下空白健康状况健康业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题无申请人签字：张三2011年9月6日11考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科

6、目：内科印章负责人：陈　经2011年9月12日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：临床拟聘用科目：内科印章负责人：周文伟2011年9月15日11卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注11