成都城镇职工基本医疗保险

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1、成都市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________申请时间_______________成都市劳动和社会保障局统一印制药店名称 所有制形式 法人代表 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 营业执照号 机构代码 药品经营许可证号 GSP认证号 单位开户银行及帐号 人员构成药学技术人员数高级职称:中级职称:初级职称:营业人员数 其他人员数 合计 经营范围 上年销售额经营场所面积企业申明本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务,并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的

2、真实性负责。如有提供虚假资料,本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。法人代表签字:企业(盖章)年月日食品药品监督管理部门意见有无医药经营违规情况区(市)县药监局(盖章)年月日市局意见:(印章)年月日物价部门意见(印章)年月日医保局意见(印章)法人签字___________________年月日劳动和社会保障局意见(印章)法人签字___________________年月日

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