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时间：2018-08-05
《个体诊所申请(范例)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、个体诊所申请申请人：徐元杰填表日期：2012年07月14日联系电话：15156788779卫生局制注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：谯城区卫生局设置申请人：徐元杰设置申请人住址：申请核定内容类别：诊所名称：中医整骨选址：亳州市魏园路钢筋街所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：中医投资总额：陆仟元整注册资金(资本)：陆仟元整其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）（6）设置申请人签字：徐元杰2012年07月14日申办个体诊所可行性分析报告申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路
2、 家庭电话 无 手机15156788779邮 编 236800 申报日期2012年07月14日 一、个体诊所设置人情况姓名徐元杰性别男出生年月日1945年9月9日专业无医学专业技术职称职业学历无学位无毕业院校无毕业时间无医师资格级别类别中医医师资格证书编码199834141342124450909321执业医师证书编码09321户口所在地涡阳身份证号342124450909321居住地址简历：提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格
3、证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸（二）毕业证粘贴处证件粘贴纸（三）医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸（四）非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）
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