559眼眶爆裂性骨折临床路径

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1、眼眶爆裂性骨折临床路径一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为眼眶爆裂性骨折(ICD-10:H02.4,Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年),《眼科临床指南(PPP)》(美国眼科学会编,中华医学会眼科学分会编译,人民卫生出版社,2013年)1.较明确的外伤史。2.患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。3.骨折发生早期,患者因眼眶组织血肿和水肿

2、,可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。4.CT显示:(1)眶底骨折,软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦;(2)眶内壁骨折,软组织和/或内直肌移位疝出到筛窦;(3)内下壁骨折,软组织和(或)眼外肌疝出到筛窦和上颌窦。81.鉴别诊断:(1)因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂;(2)复合性眼眶骨折。(三)治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年)和《眼科手术学—理论与实践》(GeorgeLSpaeth著,谢立信译,人民卫生出版社,2005年)1

3、.药物治疗:适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。2.手术治疗:大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2~3周内实施的手术为早期手术,4周以后为晚期手术,推荐早期手术。手术适应证:1.视觉障碍性复视持续存在;2.被动牵拉试验阳性,CT扫描显示软组织和(或)眼外肌嵌顿或疝出;3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。3.合并眼外伤的患者,先进行眼外伤处理,待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。(四)标准住院日为5-7天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码(ICD-10:H0

4、2.4,Q10.10)。82.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)1-2天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝功能,肾功能,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸部X线片;(4)眼眶CT扫描:水平位、冠状位、矢状位及三维重建。2.眼部专科检查:(1)检查视力和矫正视力;(2)检查眼球运动情况;(3)复视分析;(4)眼球突出度测量;(5)被动牵拉试验;(6)检查眶下神经支配区感觉。3.根据患

5、者病情可选择超声心动图、计算机辅助设计等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌8药物。(八)手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式:全麻。2.手术内固定物:钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网,羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。3.术中用药:麻醉常规用药。4.术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。(九)术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目:(1)视力、瞳孔、瞳孔对光反射;(2)眼睑位置、切口对合情况

6、;(3)眼球运动情况和复视情况;(4)眼球位置;(5)眶下神经支配区感觉;(6)眼眶CT(水平位、冠状位、三维重建)。2.术后用药:(1)按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌药物;(2)糖皮质激素类1-2天。(十)出院标准。81.伤口愈合好,无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1.术前实验室检查异常,需要复查相关检查,导致住院时间延长。2.有影响手术的合并症,如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、

7、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。8二、临床路径表单适用对象:第一诊断为眼眶爆裂性骨折(ICD-10:H02.4,Q10.10),行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天(手术日)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检行术

8、前讨论,确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签手术知情同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交待病情及术后

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