广州老工伤人员信息登记表已退休

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1、广州市老工伤人员信息登记表（已退休）填报单位：（盖章）填报日期：年月日姓名性别出生年月年月日身份证号个人社保号现管理的单位单位名称单位社保登记号地址邮编联系人联系电话受伤单位单位名称社保登记号地址邮编联系人联系电话工伤情况工伤原因：□1、生产性事故；□2、职业病；□3、其他原因工伤时间：年月日认定部门及时间：年月日经认定为工伤。评残情况是否经市劳鉴会评残及评残时间：□是，年月日；□否。伤残等级：□一级、□二级、□三级、□四级、□五级、□六级、□七级、□八级、□九级、□十级、□未达等级、□没有评定。护理依赖等级：□一级、□二级、□三级、□四

2、级。社会化管理是否已移交社会化管理：□是，年月日移交区退管办；□否。上述所填写内容及提交的资料真实，愿意承担法律责任。个人签名：单位盖章：（填表前请认真阅读表后的填表说明）填表说明1、老工伤人员：是指本市实行工伤保险社会统筹前，即1993年8月1日前在本市用人单位因工负伤或首次确诊为职业病的具有本市城镇户籍的国有和集体所有制单位在职职工和在本市领取退休养老金的退休人员。2、本表适用于已退休的老工伤人员。3、应同时提交已认定工伤的原始材料或有效证明材料，可以为：（1）受伤时所在单位生产事故责任分析报告以及有效的证明材料；（2）劳动保障部门出

3、具的工伤认定书；（3）市、区、县或县级市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论书；（4）安全生产监督部门或主管局（总公司）出具的事故处理批复或者相关证明；（5）卫生行政部门出具的首次诊断为职业病的证明或职业病诊断证明书。广州市老工伤人员信息登记表（在职）填报单位：填报日期：年月日姓名性别出生年月年月日身份证号个人社保号现所在的单位单位名称单位社保登记号地址邮编联系人联系电话受伤单位单位名称社保登记号地址邮编联系人联系电话工伤情况工伤原因：□1、生产性事故；□2、职业病；□3、其他原因工伤时间：年月日认定部门及时间：年月日经认定为工伤。评残情况是

4、否经市劳鉴会评残及评残时间：□是，年月日；□否。伤残等级：□一级、□二级、□三级、□四级、□五级、□六级、□七级、□八级、□九级、□十级、□未达等□没有评定护理依赖等级：□一级、□二级、□三级、□四级。上述所填写的内容及提交资料真实，愿意承担法律责任。个人签名：单位盖章：（填表前请认真阅读表后的填表说明）填表说明1、老工伤人员：是指本市实行工伤保险社会统筹前，即1993年8月1日前在本市用人单位因工负伤或首次确诊为职业病的具有本市城镇户籍的国有和集体所有制单位的在职职工和在本市领取退休养老金的退休人员。2、本表适用于现仍在职的人员。3、应

5、同时提交已认定工伤的原始材料或有效证明材料，可以为：（1）受伤时所在单位生产事故责任分析报告以及有效的证明材料；（2）劳动保障部门出具的工伤认定书；（3）市、区、县或县级市劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论书；（4）安全生产监督部门或主管局（总公司）出具的事故处理批复或者相关证明；（5）卫生行政部门出具的首次诊断为职业病的证明或职业病诊断证明书。