医疗广告审查申请表

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1、附件1：受理号______________医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期：年月日医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）《医疗机构执业许可证》登记号发证卫生行政部门校验有效期自年月日起，至年月日止地址邮编电话床位数传真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1.医疗广告成品样件（附后，共页）2.《医疗机构执业许可证》复印件经办人联系电话医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章年月日申请受理

2、号______________医疗广告成品样件提交日期：年月日广告主情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体种类□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。附

3、件2：医疗广告审查证明医疗机构第一名称《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）诊疗科目地址接诊时间联系电话广告发布媒体类别广告时长（影视、声音）审查结论按照《医疗广告管理办法》（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。本医疗广告申请受理号：本审查证明有效期：自年月日至年月日止医疗广告审查证明文号：（）（中）医广【】第--号注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（审查机关盖章）年月日注意事项1

4、、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式：附件3：编号医疗

5、广告审查不合格通知书医疗机构第一名称拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他医疗广告审查不合格的原因按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为：）不符合规定，不得发布。（审查机关盖章）年月日