苏州区医疗保险长护险定点

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1、苏州市区医疗保险（长护险）定点医疗机构协议管理申请表申请单位：申请时间：机构名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码所有制性质公立□民营□申请机构类型医院□门诊类医疗机构□护理院□长护险申请服务方式入住机构护理□社区居家护理□经营性质营利□非营利□注册资金（万元）注册地址诊疗科目医疗机构执业许可证号有效期限单位开户银行银行账号联系人联系电话员工数量职工总数在职参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数退休（返聘）人数其他从业人员情况执业医师共人，其中：高级职称中级职称初级职称注册护士共人，其中：高级职称中级职称初级职称执业及从业药师共人，其中：执

2、业药师人，从业药师人护理员共人其他人员共人合计医保管理部门单位负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有□租赁□建筑面积剩余租期营业面积科室情况临床科室：个；医技科室：个床位情况核定床位：张；开放床位：张经营服务情况经营药品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量计算机设备数量计算机台、服务器台、打印机台、刷卡机台信息管理部门部门负责人联系电话专职人数兼职人数上年度营业情况合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）申请单位意见我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险和长期护理险服务，申请成为医疗保险（长护险）定点医疗机构，并对以下

3、事项作出承诺：1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2.承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。申请单位印章：法定代表人签字：年月日填写说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。三、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下材料：1.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》

4、（《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》）副本及复印件；2.《社会保险登记证》复印件；3.苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保状态（附表1）；4.医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件；5.执业医师、执业护士、执业药师、从业药师、护理员名册（附表2、附表3、附表4、附表5）；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件；6.医保管理分管领导及专职管理人员名单（附表6）；7.信息管理分管领导及计算机管理、软件维护等工程技术人员名单（附表7）；8.医疗机构科室及床位设置清单（附表8）、计算机和网络设备清单（附表9）、医疗仪器设备清单（附表10）、经营药品品种清单（附

5、表11）。9．医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书或租房协议书。10.上一年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况，经营满一年的医疗机构还需提供上年度税务单据证明；11.卫生计生、市场监管、物价等行政部门的检查材料以及未被上述部门处罚的证明材料；12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件（可至十梓街338号苏州市信用信息服务平台大厅查询）；备注：上述材料均需加盖申请单位公章。附表1苏州市医疗机构从业人员名册序号姓名性别人员性质身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限参保状态1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日

6、6自年月日至年月日7自年月日至年月日8自年月日至年月日单位名称（盖章）：申报时间年月日附表2苏州市医疗机构执业医师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日附表3苏州市医疗机构执业护士名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日附表4苏州市医疗机构注册执业或从业药师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日附表5苏州市长护险定点护理服务机构护理员名

7、册序号姓名性别身份证号码级别123456789附表6苏州市医疗机构医保管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日附表7苏州市医疗机构信息管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456789单位名称（盖章）：申报时间年月日附表8苏州市医疗机构科室及床位设置清单序号病区科别床位等级特需一等二等三等四等五等收费价格床位数合计床号床数床号床数床号床数床号床数床号床数床号床数12345678单位名称（盖章）：申报时间年月日附