育龄妇女叶酸发放及随访登记表

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1、附表4育龄妇女叶酸发放及随访登记表姓名年龄家庭住址省县乡村是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）既往妊娠生育史：①死胎例②自然流产例③出生缺陷儿例（出生缺陷名：）是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）②是（末次月经时间：年月日）是否签订知情同意书①是②否育龄妇女叶酸发放及随访登记卡叶酸发放登记随访登记发放时间是否怀孕孕周（周）领取人签字随访时间是否服完随访者第1-3瓶第4-6瓶第7瓶第8瓶随访婴儿结局本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况：性别：①男②女是否有出生缺陷：①有（名称：）②无随访者单位填表说明1．待孕妇女叶酸发放及随访登

2、记卡，用于记录本村待孕妇女服用叶酸的情况。2．每例待孕妇女填写1张卡片，由发放医师填写。每一例待孕妇女发放第1瓶叶酸时登记待孕妇女的基本情况。3．医师将发放和随访情况填写在卡片内,待孕妇女怀孕时间延后，应继续发放及随访，直至该待孕妇女怀孕的头3个月结束，并作登记。4．该妇女分娩后，村医应利用产后访视，将婴儿的随访结果填写完整，并将此卡上报乡级妇幼卫生专干。5．每季度根据将已分娩的产妇的卡片上报乡级妇幼卫生专干。6．“孕周”填整周，“是否怀孕”填“否”或“是”，“是否服完”填“否”或“是”。附表5年季度育龄妇女服用叶酸统计表发放单位名称　

3、　　　　　　　　　　发放员：姓名年龄预计怀孕时间是否签定知情同意书领取瓶数随访情况怀孕时间孕前3个月～孕早期共服用叶酸多少瓶（天）注：此表由医疗保健机构留存