辽宁省食品生产许可证

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1、辽宁省食品生产许可证申请书（示范文本）（2016新旧证书转换试用版）申请人名称：企业营业执照上的注册名称申请类别：☑食品□食品添加剂（根据实际情况打“√”）类别名称：热加工熟肉制品(□首次□变更☑延续);（根据实际申请情况打“√”）速冻调制食品(□首次☑变更☑延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);(□首次□变更□延续);即时审批：□直接换发新版SC证书□名称变更（根据实际情况打“√”）联系人：负责办理生产许可证工作的人员姓名移动电话:联系人的移动电话固定电话:联系人在企业的固定联系电话电子邮箱:联系人电子邮箱号码申

2、请日期:2016年3月15日辽宁省食品药品监督管理局制辽宁省食品生产许可证申请材料目录一、食品生产许可证申请书----主件√A1、申请人声明√A2、申请人基本情况及申证产品概况一览表（表1）√A3、食品安全管理及专业技术人员表（表2）√A4、产品信息表（表3）√A5、食品生产加工场所信息表（表4）√A6、食品生产主要设备、设施清单（表5）√A7、食品生产主要检验仪器清单（表6）√A8、保证食品安全的规章制度清单（表7）√A9、申请许可变更事项一览表（有变更事项时填写,表8）二、食品生产许可证申请书----附件√B1、营业执照复印件；

3、√B2、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图；√B3、食品生产加工场所各功能间布局平面图（按审查细则要求)；√B4、工艺设备布局图(按审查细则要求)；√B5、食品生产工艺流程图(按审查细则要求；注明关键控制点)；√B6、食品安全管理制度文本；□B7、委托授权书及代理人身份证明文件（委托他人办理的）；□B8、（其他，可根据需要增加）。（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）申请人声明一、按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。二、本申请人

4、已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。三、本申请人提供的申请材料真实有效，复印件与原件相符，并愿意承担相应的法律责任。四、本申请人可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知和电子文书。五、本申请人保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化后及时通知许可受理机关。六、本申请人的生产条件与以前取得食品生产许可证时的生产条件相比未发生变化（在变更或延续时拟申请免于现场核查的，需有此项声明）。法人代表（负责人）签字或盖章：***2016

5、年03月15日表1申请人基本情况及申证产品概况一览表申请人名称应与营业执照登记的企业名称一致申请人住所应与营业执照登记的住所一致生产场所详细地址（填写申请企业的实际生产场地的详细地址,多个地址的用;号分割）所在行政区域**市**县（市、区）**乡（镇、街道）区位特征√城区□城乡结合部□郊区□农村乡镇□偏远地区□其他与住所位置关系√在同一地点□在本县不同地区□在本市不同县区□其他外设仓库地址无法定代表人／负责人应与营业执照一致身份证号码210503196406080638移动电话15004147888固定电话024-42169666申

6、请人经济性质□国有□集体√私营□联营□股份制□港澳台资□外资□其他社会信用代码91210503L116628466营业执照注册号应与营业执照一致组织机构代码无社会信用代码填写组织机构代码总人数40人食品安全管理人员数8人专业技术人员数6人全部食品年总产量120吨（折合计）年销售收入168万元认证／注册情况□ISO9000□ISO22000□ISO14001□PEM□ICS9001□HACCP□GMP□有机食品□绿色食品□无公害农产品□清真食品□出口注册√其他申请人规模□大型□中型□小型√微型是否生产保健食品□是√否主要产品年产量同行

7、业排名省内□前3名□前5名□前10名√其他国内□前5名□前10名□前30名√其他主要销售区域□本乡镇、街道□本县√本市□本省□北京上海□新疆内蒙西藏□朝鲜日本韩国□欧美地区√其他消费群体特点□婴幼儿□儿童□学生□老年人□农民□旅游者□高端人群√其他产品类别特点□节日性食品□旅游休闲食品□传统食品□地方特产□乳及含乳食品□辐照食品□转基因食品√其他生产方式特点□季节性生产□节假日前生产□手工为主□分装□委托检验√其他名牌标志情况□中国驰名商标□中国名牌□辽宁名牌□市名牌□地理标志产品□中华老字号√其他主要销售方式□批发□零售√批发零售

8、□自设柜台门店□网上销售□会员制等直销方式√其他主要原料来源□本市□本省√国内□进口表2食品安全管理及专业技术人员表序号姓名身份证号职务文化程度、专业1王晓晓210503888860806309厂长中专、烹饪2*王一晓21122418