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1、宫腹腔镜筋膜内子宫切除术改良术式的探讨姜晓春,张新选,张晓英,王英芳,林秀丽 (南方医科大学附属咸阳医院妇科暨咸阳市中心医院妇科,咸阳 712000) 【关键词】 腹腔镜;宫腔镜;筋膜内子宫切除术;术式改良 腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LISH)具有患者创伤小、出血少、恢复快等优点,在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性,防止宫颈残端癌的发生。目前国内开展水平参差不齐,而且有许多比较明显的缺点,术中难以把握尺度,术后并发症较多。本研究进一步改进了手术的一些关键步骤,以求手术更
2、简捷可靠,提高手术质量。 1 资料与方法 1.1 研究对象 2007年7月~2008年10月我院为230例患者成功地施行了改良的LISH手术。患者平均年龄49岁,均已婚已育,有下腹手术史者54例,占23.48%。疾病种类:子宫肌瘤112例,占48.70%;子宫腺肌瘤39例,占16.96%;子宫内膜异位症30例,占13.04%;围绝经期功能性子宫出血25例,占10.87%;子宫肥大症10例,占4.35%;其他妇科疾病14例,占6.09%。妇科检查:子宫正常大小25例,占10.87%;子宫增大≤8孕周3
3、1例,占13.48%;8~12孕周79例,占34.35%;>12孕周95例,占41.30%。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉方法 患者均采用全身静脉复合麻醉。 1.2.2 Trocar穿刺位置 腹腔镜置入位置是选择脐轮上缘作皮肤小弧形切口,长10mm,插入气腹针,注入二氧化碳气体至腹内压达12~14mmHg,脐部切口置入10mm套管及腹腔镜。子宫较大者可选用李-黄点进行穿刺置入腹腔镜。将左右麦氏点作为第2、3穿刺点,分别置入5mm、10mm套管,插入手术器械。必要时可在两侧腹壁再穿刺1~2个T
4、rocar,以便于术者及助手操作。 1.2.3 手术操作 双极电凝分别钳夹、电凝双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管根部,分别剪断。如行附件切除术,则同法切断骨盆漏斗韧带,无需镜下缝扎。剪开膀胱反折腹膜并下推膀胱:沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱反折腹膜,钳夹并行钝性下推膀胱至宫颈下方,电凝活动性出血。电凝、套扎子宫动、静脉:用剪刀小心分离子宫旁疏松结缔组织,暴露子宫动、静脉,双极钳电凝子宫动、静脉至血管腔完全闭锁,不必切断子宫动脉和静脉,也可以将子宫动脉和(或)子宫静脉在输尿管上方分离后用1号丝线单独结扎,
5、此处解剖清晰,不易损伤或误扎输尿管。用0~1号薇乔线体外打结形成套圈从子宫底套入套扎1次,但是不能收得太紧,以免给后续操作带来困难。电切子宫颈管、绞碎子宫体:取出举宫器,将宫腔电切镜置入宫腔,在水模式下(5%葡萄糖液作为介质)自宫颈解剖学内口处向下开始电切,采用顺时针纵向切割宫颈移行带、颈管黏膜及黏膜下层、部分肌层,剩余肌层厚度依照情况5~10mm,注意不要穿透浆膜层,切下组织由阴道取出。同时再次拉紧套扎线圈,并在镜下打结、剪除多余的线头。于左侧麦氏点穿刺孔转换成15mm套管鞘置入15mm子宫剜切器,分
6、次将子宫体及瘤体绞碎后取出体外,剩余宫颈大约20mm。子宫颈残端的处理:经套扎后的宫颈残端自然闭合,无需缝合。腹腔内宫颈残端再用环形线套扎加强两次,残端宫颈腹腔内段用钩剪在距离套扎线5~10mm处剪除多余宫颈组织,形成“蘑菇头”样宫颈残端。也可以0号薇乔线褥式缝合膀胱反折腹膜与后腹膜包埋残端。冲洗盆腔,留置甲硝唑液250m,l放置腹腔引流管,用1号丝线缝合腹壁穿刺孔。 1.3 观察指标 手术时间从置入Trocar开始至取出;术中出血量采取容积法,吸引器内液体体积减去冲洗液体积为术中出血量。 2 结
7、果 2.1 手术结果 手术平均时间110min,平均出血量100±10ml。无大出血或副损伤;术后6h患者下床活动及进饮食;术后1.2±0.5天肛门排气;术后3天平均体温37.7℃;手术后处理同开腹手术,应用抗菌素3~5天,术后平均住院6.5天。随访1个月,所有病例宫颈外鞘愈合良好,宫颈表面光滑且外形好。 2.2 随访 从出院开始,术后1月主管医生随访1次,术后2月电话随访1次。除发现5例术后15天左右阴道出血较多外(需宫腔镜下止血),未发现其他术后并发症。术后1月B超检查盆腔及双侧泌尿系统均正常,
8、腹部切口痊愈。 3 讨 论 临床实践表明,该术式有患者创伤小,恢复快,住院时间短等优点,兼有全子宫切除和次全子宫切除之优点,既可防止子宫颈残端癌发生,又能保持盆底,阴道完整性和保留部分正常的宫颈组织,同时对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴及保持盆底张力起到相当大的作用,保留了宫颈周围重要的感觉神经,对性生活有重要作用[1]。随着人们生活质量的提高和人均寿命延长,保留宫颈组织就显得更为重要。因此,宫-腹腔镜筋膜内子宫切除是一种较理想的术式。但是
