困难气管插管的评估及应对措施

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1、困难气管插管的评估及应对措施郑大五附院重症科石宗华一、困难气道的定义有经验的重症科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气有经验的重症医学科医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气发生率：0.0001～0.02％困难面罩通气困难声门上气道通气无论存在或不存在气管病理改变，均需要多次努力方可置入声门上气道工具面罩通气分为4级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气困难问题因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。不包括

2、技术失误导致的插管失败困难喉镜显露：常规喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，插管需要三次以上努力（包括更换喉镜片或更换操作者）才能成功插管失败:经过多人或多次努力未能完成气管插管二、困难气管插管的基础及评估注意：传统的困难气道定义是根据常规喉镜直接显露下气管插管的难易程度而言的依据有无通气困难，将困难气道可分为：非紧急困难气道、紧急困难气道非紧急困难气道：有充分的时间考虑多种建立人工气道的方法紧急困难气道：真正的危急困难气管插管！！处理非紧急困难气道的目标：微创；处理紧急困难气道的目标：救命困难气管

3、插管主要原因张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高腭弓、高喉头、短粗颈、头后仰受限、声门无法显露或能显露声门但插管困难OA：口轴线PA：咽轴线LA：喉轴线CD小肩枕困难气管插管的预测1.张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.5cm平均4.5cm(3横指以上)Ⅰ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度<1.0cm2.颈部后仰度仰卧位，做最大后仰颈时的后仰角：上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度>90°正常<80°颈部活动受限3.甲颌间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至下颌尖端的距离（正常大于3横指）>6.5cm不会发生插管困

4、难6.0~6.5cm插管会有困难<6.0cm不能经喉镜插管甲颌间距及下颌骨长度测量法9cm4.下颌骨水平长度从下颌角至下颌尖端的长度>9.0cm插管困难机率很小<9.0cm插管困难机率很高5.咽部结构分级（马氏分级）病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽腔、悬雍垂、腭咽弓Ⅱ类见软腭和咽腔、悬雍垂Ⅲ类仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ类未见软腭Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭可见咽腔可见咽腔不见咽腔不见咽腔可见悬雍垂可见悬雍垂可见悬雍垂基底部不见悬雍垂可见腭咽弓Mallampatis试验咽腔（口咽部）局部解剖硬腭腭舌弓6.喉镜显露分级（Cor

5、mack分级）用普通喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级可见会厌，不见声门Ⅳ级不见会厌Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门可见会厌不见会厌可见后联合不见声门Cormack分级声门裂结构解剖前联合后联合7.Samsoon评估(1987年)马氏试验Ⅳ类Cormack分级Ⅲ级几乎无法用普通喉镜完成插管8.喉镜直视分级（个人经验）Ⅰ级可见声门Ⅱ级可见会厌Ⅲ级可见悬雍垂：通过特殊手法，在普通喉镜下，大部分患者可以完成插管Ⅳ级看不见悬雍垂：几乎完不成气管插管下颌前向幅度：下颌前伸幅度越小，越容易出现高喉头而致插管困难其他提示困难气道

6、的因素还包括：上门齿过长、上颌拱高、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、强直性脊柱炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等单一指标预测困难气管插管的准确性较低，故建议尽可能多指标综合评估气道9.其它因素0分1分2分体重(kg)<9090~110>110头颈最大屈伸度>90°=90°<90°下颌活动度张口度(cm)≥5<5<5下门齿超上门齿前移>0=0<0下颌退缩正常中度严重上门齿增长正常中度严重10.Wilson评分(1988年)三、困难气管插管的应对措施原则：对无插管把握患者，应尽量保持其能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情

7、绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸1.经鼻气管插管盲插术适用不适合经口插管的患者必须保留患者明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门管端位于声门右侧逆时针旋管端位于声门左侧顺时针旋导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织（管端过高）使管端对准声门导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口（管端过高）使管端对准声门2.经口气管盲插术适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人最好先对咽喉部行表面麻醉导管芯塑形法用导管

8、芯将导管前端弯成“鱼钩状”示指探引法术者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘并将其拨向舌侧