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1、遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科傅国胜遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗获益如何抗血小板治疗需要关注的问题ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定易损性斑
2、块是导致ACS的病理基础正常①.破裂斑块②.侵蚀斑块③.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病变比例≈70%血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(
3、4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块
4、斑块愈合缓慢血栓残留内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1个月*p<0.05vs.1个月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18
5、月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变以外存在1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在
6、罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块，罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,
7、MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50）平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400--1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441
8、812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规
