低血量出血性休克的救治

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1、产科出血—低血容量性休克处理艾玛妇产医院妇产科副主任医师王小玲产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于长常。大量失水的休克，血液可发生高浓度浓缩，必须知道休克程度与出血量、出血速度、人体素质相关。休克的原因1.回心血量严重不足，心输出量减低。2.心肌受损，心排出量降低，使有效循环量下降，出现全身微循环障碍。3.血液粘稠度增加，毛细血管内血流瘀滞，血液浓缩，加重休克。4.血管痉挛。5.低凝状态，引起出血，从而使血容量进一步减少。休克早

2、期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于20ml。休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较

3、高。中心静脉压测定（CVP）是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足正常值6—12cmH2O<6cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。>15cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。动脉血血气分析通常根据PH、PaCO2HCO3及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。凝血功能测定血小板，凝血酶元时间、纤维旦白元定量，3P试验，活化部分凝血活酶时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，

4、其中有任何四项异常则可确定DIC。低血容量性休克的急救出血性休克救治原则：1.正确测量出血量，以判断休克程度。2.针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克。3.建立有效静脉通道，行中心静脉压检测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等纠正血压。4.给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。5.应用广谱抗生素防治感染。中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。争取在发生休克4小时内改善微循环，避免不可逆休克发生，以降低死亡率。补充血容量若一开始输入钾盐含量较高呈酸性的库存血，将加重心肌功能的损害。要求最初输入的晶体应为估计失血量的3倍。临床实践证明，配伍

5、用电介质溶液治疗休克，其疗效应比单纯输血为佳。补充血容量高渗盐水通过其高渗作用吸引细胞内和细胞间隙液体进入血液循环，迅速补充血容量，升高血压，同时减轻血管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降低血管阻力，改善微循环，对复杂低血容量性休克可选用。补充血容量在基层医疗单位缺少血源紧急情况下可应急使用；按每千克补充75%高渗盐水5ml，以减少血液粘滞度，减轻组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗盐水复苏，生命体征能很快恢复，可为后继抢救工作赢得宝贵时间。综观补充血容量时需了解及注意的问题：1.血红蛋白下降10g/l失血约400～500ml。2.当血红蛋白≦70g/l，红血球压积≦24%时应

6、输血。3.输全血500ml、红细胞250ml→可提升红血球压积3～4%；输入冰冻鲜血浆250可提供纤维蛋白原150mg，输入血小板50ml可提升血小板计数5000～8000。输液顺序：失血量晶体液胶体液输血﹤20%仅用晶体液20～40%31140～80%311.5﹥80%31≧2较严重休克应根据检验结果输入碱性溶液；一般用4—5%碳酸氢钠溶液，先给100—200ml，按动脉血气及酸碱测定失衡情况给药。在大量输血（800ml以上）及输碱液过快时，血中游离钙离子下降，应静滴10%葡萄糖酸钙10—20ml予以纠正。中心静脉压与补液的关系中心静脉血压原因处理原则低低血容量严重不足充

7、分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或用强心药纠正血容量相对过多酸中毒、舒张血管高正常血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍<17ml，在无明显心衰情况，应适时给予20%甘露醇250ml，30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流量。制止子宫缩乏力性产后出血正确应用催产素或麦角新碱无效时，用前列腺素F2a的衍生物—PG05，可行阴道或直肠给药，也可舌下含服，也可用PGE1的衍生物米索前列醇。宫颈钳钳夹宫颈止血术。宫腔填塞止血法子宫腔内填塞纱条止血，可使