乡村医生家庭签约服务记录本.doc

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1、编号：贾汪区乡村医生签约服务记录本签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类签约人员姓名：联系电话：家庭住址：镇村组家庭成员资料序号与签约人关系姓名性别年龄附加服务项目受益人（用△标注）村卫生室签约医生：签约起止时间：20年月日-20年月日贾汪区乡村医生家庭签约服务项目及收费标准签约项目年收费标准（单位：元）适宜对象服务内容免费项目不收费所有家庭基本公共卫生服务：提供11类43项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性；基本医疗服务：疾病康复指导，转诊服务。收费项目主要服务项目100所有家庭镇卫生院免费为所有家庭成员开展一次健康体检项目包括血糖、血

2、脂、肝功能、肾功能、心电图、彩超；免收村卫生室一般诊疗费；为家庭成员开通镇卫生院、村卫生室就诊的绿色通道；联系区内专家就诊。附加服务项目一类50有孕产妇和0-6岁儿童家庭上门宣教母乳喂养知识；12月龄开展中医摩腹、捏脊，18月龄开展按揉迎香穴，30月龄开展按揉四神聪穴5次以上，并传授给家长；督促做好一类疫苗接种；提出二类疫苗接种建议；对≤1月龄婴幼儿开展上门诊疗服务。二类100高血压病人基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针对性用药免费，以及用药指导。三类100高血压病人基本药物目录范围内，提供1名家庭成员有针对性的活血化瘀治疗1次，1次10天。四类150需要中医药服务人群镇

3、卫生院提供每年20次有针对性的康复服务。五类200糖尿病人基本药物目录范围内，提供1名家庭成员针对性用药免费，以及用药指导；可享受每月一次免费血糖检测。注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。一般诊疗费个人部分免收记录序号就诊时间就诊人接受服务对象签字一般诊疗费个人部分免收记录序号就诊时间就诊人接受服务对象签字贾汪区乡村医

4、生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：1贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：2贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：

5、服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：3贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：4贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：5贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：

6、上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：贾汪区乡村医生家庭签约服务记录服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：服务对象签字：6