二类疫苗接种知情同意书手册版(20110324修订)

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1、脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结

2、，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：48脊髓灰质炎灭活疫苗（第

3、2针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，

4、可自行缓解，无需特殊处理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第2针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：48脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种知情同意书(

5、受种者留存)脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处

6、理。【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。&–––––––––––––––-–––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第3针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：48脊髓灰质炎灭活疫苗（第4针）接种知情同意书(受种者留存)脊髓灰质炎

7、（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度