五、质量评定表(航运、水运、河流疏浚工程专用表格)

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1、A5-1益芦航运建设工程标段隐蔽/分项工程报验单承包人：监理处：工程项目：编号：监理处按合同文件和规范要求，已完成隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：自检资料（隐蔽工程验收记录，必须附照片、录像等影像资料、分项工程质量检验评定表）承包人：负责人：日期：监理处审查意见：□同意进行下道工序（分项工程）施工；□同意隐蔽工程覆盖；□同意存在下列问题：监理专业工程师：日期：高级驻地监理工程师：日期：业主审查：工作站：日期：质监部：日期：本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，工作站、监理、承包人各一份。24A5-2益芦航运建设工程标段单元/分项工程质

2、量检验评定表承包人：监理处：单位工程：分部工程：分项工程单元（部位）：编号：项目质量情况检验情况主要项目1234一般项目1234允许偏差项目允许偏差实测偏差值1234567891011允许偏差检验项目共检测点，其中合格点，合格率%超出偏差值点，是否影响使用：承包人质量自评等级质量自评：现场技术负责人：‘年月日监理处核定质量等级核定质量等级：监理工程师：年月日专职质量员意见：专职质量员：‘年月日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份。30A5-3益芦航运建设工程标段分项工程质量检验评定汇总表承包人：监理处：单位工程：分

3、部工程：分项工程：项目检验意见允许偏差检验项目承包人自评质量等级自评质量等级：施工现场技术负责人：年月日监理处核定质量等级核定质量等级：监理专业工程师：高级驻地监理工程师：年月日专职质量员意见：专职质量员：年月日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份。30A5-4益芦航运建设工程标段分部工程质量检验评定表承包人：监理处：单位工程：分部工程：序号分项工程名称质量评定等级备注123456789101、分项工程共项、其中优良项，优良率%。2、主要分项工程共项、其中优良项，优良率%。承包人自评质量等级承包人项目技术负责人：年

4、月日监理处核定质量等级高级驻地监理工程师：年月日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份。30A5—5益芦航运建设工程标段单位工程质量检验评定表承包人：监理处：工程项目：单位工程：开工日期：竣工日期：结构型式：序号分部工程名称质量评定等级分项工程质量监督单位核定意见个数优良个数优良率12345671、分部工程共项，其中优良项，优良率%。2、主要分部工程共项、其中优良项，优良率%。3、工程竣整体尺度满意□不满意□要求质量保证资料应提交项，实交项其核定项其中经核定符合要求项承包人自评质量等级监理处核定质量等级质量监督部门鉴

5、定质量等级承包人（公章）年月日项目经理高级驻地质量监督人员承包人技术负责人监理处（公章）年月日质量监督（公章）年月日本表由承包人填写，一式四份，经监理审批后，业主、工作站、监理、承包人各一份。30