烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告

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1、烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告企业名称：（盖章）原有等级：□一级□二级□三级□无评审等级：□一级□二级□三级评审日期：年月日至年月日一、自评报告表企业基本情况企业名称地址9许可证号码法定代表人电话手机分管标准化负责人电话传真手机电子信箱评审小组成员姓名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员自评结果评审等级：□一级□二级□三级评审得分：自评结论性意见：法定代表人签字：(单位盖章)年月日9二、自评工作总结9附件:2烟花爆竹企业安全生产标准化评审申请书申请企业：（盖章）企业类型：□生产企业□经营

2、企业申请等级：□一级□二级□三级申请日期：年月日9一、企业评审申请书：本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自年月起，组织开展安全生产标准化工作，于年月日对照评审标准进行了自评，自评得分为。根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现申请烟花爆竹安全生产标准化级企业达标评审。请予受理。法定代表人签字：（单位盖章）年月日9二、企业基本情况表企业名称地址许可证号码企业性质□国有□集体□私营□外资（含外资控股）固定资产万元产值万元销售额万元员工总数人安全管理人员人生产企业危险工序作业人员人专职安全管理机构□有□无专业

3、技术人员人经营企业仓库保管守卫人员人法定代表人电话手机联系人电话传真手机电子信箱1.本次申请前，企业曾经取得的安全生产标准化等级和时间：□一级□二级□三级□无；年月日2.如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构：4.本企业安全标准化牵头部门：5.本企业安全标准化自评小组主要成员（厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员）：姓名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员三、企业重要信息表1.本企

4、业生产（经营）的主要产品名称、类别、级别、规模。9产品名称产品类别产品级别年生产/经营规模（箱/吨）备注2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况：93.近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：9四、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业提交申请时，至少应附以下文件资料：⑴企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、生产能力或经营规模、从业人员等）；⑵烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件；⑶工商营业执照复印件；⑷安全生产标准化管理制度清单；⑸安全生产组织机构及

5、安全管理人员名录；⑹重大危险源备案证明材料复印件；⑺事故应急预案备案证明材料复印件；⑻工厂（库区）平面布置图；⑼工（库）房和主要生产设备、消防设施清单；⑽生产或经营的主要产品清单；⑾主要产品技术文件（包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准）（仅限生产企业提供）；⑿主要烟火药剂安全性能检测报告（仅限生产企业提供）；⒀自评分值汇总表；⒁自评报告；⒂评审组织单位或评审单位认为评审需要的其他材料。3.企业自评得分：4.企业自评结论：（单位盖章）年月日9附件:3烟花爆竹企业安全生产标准化评审报告申请企业：评审单位：（盖章）原有等级：□一级□

6、二级□三级□无申请等级：□一级□二级□三级评审日期：年月日至年月日—14—一、评审报告表评审单位情况单位名称单位地址主要负责人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评审小组成员姓名职务/职称安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号备注（如外聘专家单位等）组长成员申请企业情况企业名称地址许可证号码法定代表人电话手机联系人电话传真手机电子信箱评审结果评审等级：□一级□二级□三级□未达标评审得分：评审组长签字：法定代表人签字：(单位盖章)年月日—14—二、评审工作总结附件:4—14—烟花爆竹企业安全生产标准化评审得分表A级要素实际得分B级要素应得

7、分数实际得分序号内容序号内容11.121.231.34…5…678910—14—烟花爆竹企业安全生产标准化证书样式一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化证书样式—14—二、烟花爆竹经营企业安全生产标准化证书样式111三、证书编号规则设区的市代码，2位数字。每年从0001开始顺序编号，4位数字。发证年度，4位数字。标准化等级，“Ⅰ”或“Ⅱ”或“Ⅲ”。安全生产标准化字母缩写。生产/经营企业。省、自治区、直辖市简称。证书编号：AQB×YHSC/YHJY(×XX)XXXXXXXX1.编号举例：2011年湖南省长沙市烟花爆竹安全生产标准化三级生产企业的编

8、号为：AQBⅢYHSC（湘01）20110001；2011年湖南省常德市烟花爆竹安全生产标准化三级经营企业的编号为：AQBⅢYHJY（湘07）20110001。2.有效期的年和月