人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表

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1、人口和计划生育技术服务医疗文书编号：姓名性别出生年月民族婚姻状况职业过敏药物名称服务类别名称人工流产（负压吸宫、钳刮）服务机构名称服务机构地址服务机构电话邵阳市人口和计划生育委员会技术指导站监制1人流编号：门诊号或住院号：人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸

2、宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。根据本人情况，我选择施行（无痛、非无痛）人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系日期年月日日期年月日2人流编号：门诊或住站（所）号：高危标记：是否人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表姓名年龄职业单位住址

3、主诉月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量（多中少）痛经（无、轻、中、重）末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次现有子女男女哺乳：否是（个月）末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温：℃脉搏：次/分血压∕mmHg心肺肝脾妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规出、凝血时间血型Rh白带常规尿妊娠试验B超显示胚囊大小mm其它诊断：医生签名：年月日手术日期：年月日手术名称：（无痛非无痛）负压吸宫术钳刮术手术情况：子宫位子宫大小孕周宫腔深度：术前cm术后cm宫颈：未扩扩张号至号吸管号：负

4、压：mmHg吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约大小（新鲜坏死）出血量：ml刮宫：未是术中用药：术中特殊情况：术后处理：药物：人工流产后放置IUD：型号规格其他告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日手术者签名：年月日3人工流产(负压吸宫、钳刮)生殖健康教育处方单位姓名年龄日期年月日术后请您注意：一、休息2～3周，避免劳累、着凉。二、2周内或阴道流血未净禁止盆浴。三、l个月内避免性生活，防止生殖器官感染。四、术后1个月来计划生育服务站(医院)复查。五、人流术后有感染、残留、漏吸及宫腔粘连的可能。因此，发现下列情况请及时来医院(计划生育服务站)检查治疗：●5

5、天内有明显腹痛，阴道出血量多，发烧等异常情况。●2周内阴道出血不止，出血量多，有血块和烂肉样物体排出。●早孕反应仍然存在。●伴随月经周期有下腹部疼痛，月经量减少或闭经等。六、当您采用的避孕措施可能失败时，应采取紧急避孕法：于性生活后72小时内服用紧急避孕药物或者在性生活后5天内放置宫内节育器，但一定要在医生指导下进行。本区内紧急避孕咨询电话：七、其它注意事项：医师(签字/章)咨询电话4辅助检查结果报告粘贴单辅助检查及治疗处方粘贴处：5