门诊病历书写范例

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1、门诊病历书写范例咽异物目的:掌握咽异物的种类和常见位置。掌握咽异物的取出方法。要求:能够熟练诊治咽异物患者。能够掌握取咽异物的常见方法。实习重点:掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法。实习难点:实习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。诊治要点:一般有明确的异物食入史。吞咽疼痛。治疗要点:取出异物。进入咽旁或咽后间隙时可手术取出。门诊病历:咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。PE:双扁桃体无红

2、肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物R:取出异物签名:xxx食道异物目的:掌握咽异物的种类和常见位置。掌握咽异物的取出方法。要求:能够熟练诊治食道异物患者。了解取食道异物的常见方法。能够正确进行宣教。实习重点:了解食道异物停留的常见位置。了解食道异物的临床表现和钡餐检查法。了解食道异物的并发症。实习难点:无诊治要点:一般有明确的异物食入史。吞咽疼痛。吞咽困难。X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。治疗要点:食道镜取出异物。手术取异物。门诊病历:食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小

3、时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下,当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下,大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。PE:扁桃体无红肿,间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。急诊食道钡餐:食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。Imp:食道异物R:内镜下异物取出术留观,注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名:xxx急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼

4、吸困难。PE:T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎R:1.留观,密切观察呼吸及生命体征2.向上级医师汇报3.静脉点滴抗生素及激素4.床旁备气管切开包5.病情平稳后行血常规检查签名:xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。

5、发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P.E:一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎R:1、含片:草

6、珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素:泰力特0.25X6#/0.25Qd3、中药清热解毒:双黄连10支X2盒/1支Tid签名:xxx喉外伤XX年XX月XX日ENT--HNS主诉:车祸后声嘶、痰中带血一天,伴喉部疼痛,呼吸困难,活动时加重R:一般情况可,神志清除。血压:110/70mmHg喉及下咽:间接喉镜下见舌扁桃体无肿大,喉粘膜肿胀充血,会厌粘膜充血,左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆,未见活动性出血,活动受限。右侧声带充血,运动可。声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑,形态正常,未见分泌物潴留及新生物。颈胸部:颈部肿胀,颈前偏左可见直径约5cm之瘀

7、斑,皮下气肿,喉外形破坏,可触及喉软骨骨擦感。气管,甲状腺,颈部淋巴结无法触及。呼吸困难,吸气时可闻及喉鸣音,胸骨上窝吸气时稍凹陷。耳:耳廓无畸形,外耳道通畅,双侧鼓膜完整,半透明,标志清,光锥存在,双侧乳突无压痛。音叉试验无异常。鼻:外鼻无畸形,鼻翼扇动,前庭无疖肿。双侧鼻腔粘膜无水肿,鼻中隔无明显偏曲,下鼻甲无充血肿大,中鼻甲无水肿,中鼻道无分泌物及新生物,嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕。口腔:上下列牙整齐无缺损,无龋齿。牙龈黏膜光滑无出血,肿胀及脓性分泌物。舌体不大,口底黏膜光滑,未见新生物。舌下腺,颌下腺,下颌下腺管口黏膜光滑,无肿胀,未触及肿

8、大。鼻咽:间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑,双侧咽鼓管口及圆枕对称,无分泌物及新生物,双侧咽隐窝存在,无新生物。口咽:口咽腔粘膜慢性充血,悬雍垂

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