项目编号受理单位填写）

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1、苏州工业园区创业投资引导基金公开征集合作创业投资机构项目申请报告项目编号：____________（受理单位填写）公开征集苏州工业园区创业投资引导基金合作创业投资机构项目申请报告申请单位：__________________（签章）地址：负责人：联系人：联系电话：电子邮箱：填报时间：年月日10/10苏州工业园区创业投资引导基金公开征集合作创业投资机构项目申请报告填写说明1、申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作的创业投资企业（基金），必须认真填写本报告，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一

2、起装订成册，一式八份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）,同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。10/10苏州工业园区创业投资引导基金公开征集合作创业投资机构项目申请报告承诺函我单位郑重承诺，此次为申请与苏州工业园区创业投资引导基金合作所提交的全部文件及相关信息均为真实、有效。如果出现《苏州工业园区创业投资引导基金管理办法》及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位

3、（签章）：申请时间：年月日10/10苏州工业园区创业投资引导基金公开征集合作创业投资机构项目申请报告申请材料清单一、申请人情况1、申请人(拟设立子基金的发起人)基本情况表（附表1）2、申请人营业执照正副本、组织机构代码证、税务登记证、法人代表身份证明（复印件）3、公司章程（如有）4、投资决策制度文件5、激励约束和风险控制等内部制度文件6、至少3名高管人员情况表（附表2）请提供相关身份证明与证书复印件7、最近两年审计报告二、管理基金情况1、管理或受托管理创投企业、创投资金规模证明文件2、创投企业（基

4、金）投资情况表（附表3）3、创投企业（基金）投资退出情况表（附表4）4、至少3个中小企业投资案例介绍包括：被投资企业情况介绍、被投资企业近期财务报表、投资回报分析摘要、投资后增值服务、业绩证明材料三、拟设立基金情况1、基金募集计划及进展介绍2、申请人股东会、董事会或合伙人会议同意发起设立基金的相关决议10/10苏州工业园区创业投资引导基金公开征集合作创业投资机构项目申请报告3、拟设立基金的合作方案草本4、拟设立基金的委托管理协议草本5、其他需要补充的材料10/10苏州工业园区创业投资引导基金公开征

5、集合作创业投资机构项目申请报告附表1：申请人（发起人）基本情况表申请人（发起人）名称：填表日期:年月日设立日期　组织机构代码　工商注册号　税务登记号　注册地点办公地点通讯地址　邮编联系人联系电话　网址　邮箱　法人代表（执行事务合伙人代表）证件号码企业性质中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）企业形式有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）管理类型自聘管理团队[]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）委托其他创投企业管理[]受托机构名称：委托创投管理

6、顾问企业管理[]受托机构名称：管理资产规模(万元)自有资产代理其他创投企业资产代理其他机构和个人资产合计企业职员基本情况职员总数：人高管人员：人学历构成本科以下：人本科：人硕士：人博士：人从业背景结构1.以创业投资为主要从业背景：人2.以企业管理经验为主要从业背景：人3.以投资咨询为主要从业背景：人4.技术研究与产品开发为主要从业背景：人5.以市场营销为主要从业背景：人6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：人7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：人8.直接从学校毕业：人注：一、高管人员

7、系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。10/10苏州工业园区创业投资引导基金公开征集合作创业投资机构项目申请报告二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。附表2：高管人员情况表填表日:年月日姓名　性别　国籍　职务　任职时间　学历　专业　出生年月日　家庭住址　办公电话　手机　E-mail　通讯地址　邮编　受教育经历工作简历主要业绩10/10苏州工业园区创业投资引导基金公

8、开征集合作创业投资机构项目申请报告附表3：创投企业（基金）投资情况表（填往年结转投资和新投项目）创投企业（基金）名称：填表日期：年月日被投企业名称实施投资日期投资金额（万元）系对同一企业的第几轮投资持股比例后续融资金额（如有）后续融资主导人（如有）是否初创期创业企业是否高新技术企业行业性质编码创业阶段编码注：一、初创期创业企业标准：是指主要从事新兴产业相关领域的产品研发、生产和服务，原则上，成立期限在5年以内的非上市创新型企业，并应当具备下列条件：1）直接从事研究开发的科技人员占职