特种设备定期检验申请书

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1、QDZH04036-2010XMSEI特种设备定期检验申请书厦门市特种设备检验检测院：根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，我单位现有以下设备□锅炉数量：台□压力容器数量：台□压力管道数量：米□电梯数量：台□起重机械数量：台□场（厂）内专用机动车辆数量：台将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持!届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。联系方式如下：联系人：联系电话：传真：联系地址：申请单位(盖章)：年月日备注：1、《特种设备安全监察条例》第二十八“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期

2、检验要求。……未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。”2、必要时可另附设备清单。第页共页QDZH04036-2010XMSEI附表：年度申请定期检验特种设备数量清单申请单位名称（盖章）：检验周期到期月份检验周期到期设备数量锅炉（台）压力容器（台）压力管道（米）电梯（台）起重机械（台）场（厂）车（辆）123456789101112备注制表：年月（本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、第页共页QDZH04036-2010XMSEI规模和特种设备数量选择填写。）第页共页