社会福利署推广义工服务督导委员会主办

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1、社會福利署推廣義工服務督導委員會主辦2015-16社區愛心商戶表揚計劃提名表格第一部份：提名機構及社區愛心商戶資料1.1.提名機構資料機構名稱(中文)(英文)義工運動參與機構專用編號(如適用)：機構聯絡人（用作是次提名事宜的聯絡人）姓名：職位：電郵：聯絡電話：傳真:聯絡地址：以下商戶是否曾獲提名(過去任何一個年度，即2011-12,2012-13,2013-14,2014-15)?□是(*需填寫第五部份)□否1.2.獲提名的社區愛心商戶資料商戶名稱(中文)(英文)商戶業務性質:全職僱員數目:商戶地址：商戶網址(如有):商戶負責人(以身份證記錄為準)(中文)　　　　(英文)性別:年齡:(可選擇

2、填寫)電話:電郵：傳真:通訊地址:　(如與上址不同)第二部份:　評選內容(必須填寫)獲提名的商戶須於指定時間內，曾參與及服務地區上有需要人士。商戶所提供的服務必須符合：§於2015年1月1日至2015年12月31日期間進行，及§透過善用自身業務營運上的優勢如地區網絡、商戶資源、專長或專業知識等，為有需要的社群帶來具體、正面、直接或實質的幫助。請就商戶的上述服務內容，提供合適的相關資料：　2.1商戶是透過自身業務(可選多項)□營運上的網絡□商戶資源□專長/專業知識□傳授技能，為有需要的社群服務。2.2商戶是□免費□象徵式收費□給予優惠(請指明優惠的數目或比例)，為有需要人士提供服務。2

3、.3商戶進行上述服務時的參與程度(可選多項)□發起□策劃□協助執行□捐贈物資□推動和組織員工參與2.4受惠人士類別及人數:名(以上述指定期間計)2.5請簡述上述服務的性質、內容，如何為某個有需要的社群帶來具體、正面、直接或實質的幫助。（如:義務協助獨居長者維修電器）_______________________________________________________2.6於上述指定期間內，商戶的服務為持續性(非單次性)，並維持:□3個月或以下□3-6個月□6-12個月第三部份:　商戶的其他社會服務內容(如適用)3.1□商戶主動參與或感染或推動同業/顧客/員工參與義務工作請簡述內容：　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　於上述指定期間內，以上的推動活動是持續性(非單次性)，並維持:□3個月或以下　□3-6個月　□6-12個月3.2□　商戶支援弱勢社群就業商戶曾為弱勢社群，提供□職業培訓　□聘用受惠人士類別　　　及人數:名(以上述指定期間計)於上述指定期間內，有關的支援是持續性(非單次性)，並維持:□3個月或以下□3-6個月□6-12個月「傑出社區愛心商戶」獎項的評選§如獲提名商戶在上述評選內容或範疇上有突出表現，又或能成為推動和感染其他商戶投入義務工作的典範，委員會將會安排該商戶入圍接受「傑出社區愛

5、心商戶」獎項的評選，以表揚該商戶對社區的貢獻。§如提名機構欲主動推薦商戶參與「傑出社區愛心商戶」獎項的評選，請填寫第四部份，供評審團考慮。第四部份:提名機構/商戶補充資料4.1.提名機構對獲提名商戶的評語及其他補充資料(請用不多於300字的中文或英文表述。如有需要，可加頁填寫。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.2.獲提名商戶在參與上述義務工作時的體驗及得著(請用不多於300字的中文或英文表述。有需要時，可加頁填寫。如由提名機構代為筆錄，請須註明。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第五部份:只適用曾獲提名的商戶5.1商戶曾於以下年度獲提名時:未獲嘉

7、許獲嘉許為「社區愛心商戶」獲嘉許為「傑出社區愛心商戶」2011-122012-132013-142014-155.2商戶與上次獲提名時的服務表現，□維持水準□有進步□有突出表現(請簡述商戶的進步/突出的表現)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　___　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　___第六部份:聲明及簽署(必須填寫)6.1.提