深圳市建设工程施工许可（提前开工核准）申请表

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1、深圳市建设工程施工许可（提前开工核准）申请表（市政公用及配套专业工程、其他工程）项目名称××××大道（请填写规划许可文件中确定的项目名称）工程名称××××大道燃气管道改接工程项目是否第一次申办施工许可证□是þ否申请单位（应包含所有建设单位）法定代表人身份证号码深圳市××房地产有限公司黄××深圳市××实业有限公司李××（以上请填写规划许可文件中确定的所有建设单位名称及其法定代表人姓名等）建设单位项目负责人周××联系电话及移动电话×××，×××××申请经办人姓名王××联系电话×××传真×××移动电话××××规划许可证明文件□建设用地规划许可证

2、证件号码þ建设工程规划许可证证件号码深规土建许字ZS-201×-××××号施工图设计文件审查合格意见书本次施工工程的施工图设计文件审查合格意见书编号大正建设审××□燃气专业工程施工图审查合格意见书编号□深圳市民用建筑施工图设计文件抽查（备案）意见书编号直接发包审批决定书文号依法是否需提供履约保函、支付保函þ是□否履约保函、支付保函合规性审查是否合格þ是□否建设单位质量主任姓名张××建设单位安全主任姓名陈××身份证号×××身份证号×××移动电话×××移动电话×××施工单位质量主任姓名黄××施工单位安全主任姓名王××身份证号×××身份证号××

3、×移动电话×××移动电话×××施工单位深圳市××建筑工程有限公司联系人张××移动电话×××建造师张××执业注册号××××移动电话×××监理单位深圳市××工程监理有限公司联系人李××移动电话×××项目总监张××执业注册号××××移动电话×××勘察单位深圳市××工程勘察有限公司联系人张××移动电话×××设计单位深圳市××工程设计有限公司联系人李××移动电话×××审图机构深圳市××工程咨询有限公司联系人王××移动电话×××总投资××（万元）结构资金来源政府××%；国有%；集体%；私营%；外资%；其他%本次发包工程级别□一级□二级þ三级合同造价×

4、×（万元）工程地址××路西侧工程所在区域□龙岗区□盐田区□罗湖区þ福田区□南山区□宝安区□光明新区□坪山新区□大鹏新区□龙华新区合同开工日期××××年××月××日合同竣工日期××××年××月××日申请事项：þ1、施工许可；□2、提前开工核准；应急工程批复文件文号本次申请工程专业范围：（下列项内容将记入施工许可证，请认真填写，并与施工合同、施工图纸等保持一致。）七通一平工程□万平方米电信管道工程□米挡墙护坡工程□长：米宽：米高：米电力管道工程□米软基处理工程□万平方米污水处理厂及配套工程□立方米/d水厂及配套工程□立方米/d污泥处理厂及配套

5、工程□立方米/d其它þ燃气管道改接工程申请单位承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。（所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章）建设单位1（盖章）：法定代表人（签字）：黄××深圳市××房地产有限公司××年××月××日建设单位2（盖章）：法定代表人（签字）：李××深圳市××实业有限公司××年××月××日建设单位3（盖章）：法定代表人（签字）：年月日注：1、本表一式一份，由建设行政主管部门留存；2、任何工程未取得施

6、工许可证或《关于同意提前开工的复函》，不得擅自动工建设，否则将依法予以处罚。