手足口病个案调查表1

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1、手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）一、一般情况患者姓名张子晨性别男出生日期2010年10月17日（阴/阳历）职业散居儿童工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名张立家庭住址东营市六合乡（镇、街办）三义和村（居）号家庭电话：13195480733二、发病及就诊情况1、发病日期2012年3月31日2、初诊日期2012年3月31日；初诊单位县级（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：___________手足口病__________

2、__________3、住院治疗（是/否√），如住院，则：所住医院____________________，入院日期年月日，入院诊断，出院日期年月日，出院诊断，病程天。4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无√）三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1、发热（有，℃/无√）；2、皮疹（有，主要部位：手足少见/无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否√□4、呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：_________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_____________

3、__神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无√□（二）体征1、颈项强直：有□无√□；巴氏症：有□无√□；克氏症：有□无√□；布氏症：有□无√□2、腱反射：正常√□亢进□减弱□；肌张力：正常√□亢进□减弱□（三）辅助检查1、血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3、X线检查结果：有□，表现为正常，无□4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶（四）合并症及并发症合并症：有□，无√□；并

4、发症：有□，无√□四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：无√□；有□：填写下表患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止）住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（二）病例密切接触者，患者发病前7天以来，接触的人群情况患者的密切接触者德情况密接姓名性别年龄与患者关系发病是否发病时间接触时间（起止）住院是否临床诊断张传

5、英女51祖孙否备注：1、接触患者的密切人员与患者关系，填写家人、亲戚、同班、同校、同村或其它等关系。2、临床诊断填写：手足口病、病脑、病毒心肌炎、肺水肿等。（三）发病6天前是否到过手足口病流行地（是，时间，地点/否√/不详）。（四）发病前6天前饮食（水）史：1、外出就餐：有□，时间，地点；无√□；不详□；2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型，地点，频率，一直□，经常□，偶尔□，无√□，不详□调查人__周彬_____________调查日期：2012年4月1日手足口病个案调查表编号：调查单位：_______

6、___________________（按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）一、一般情况患者姓名郝丙洁性别女出生日期2003年7月27日（阴/阳历）职业幼托儿童工作单位（就读学校或托幼机构）三义合小红花幼儿园大班家长姓名闫春凤家庭住址东营市河口区乡（镇、街办）河龙街村（居）1号家庭电话：3662122二、发病及就诊情况1、发病日期2009年7月26日2、初诊日期2009年7月27日；初诊单位县级（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：___________手足口病____________________3、住院治

7、疗（是/否√），如住院，则：所住医院____________________，入院日期年月日，入院诊断，出院日期年月日，出院诊断，病程天。4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1、发热（有，℃/无√）；2、皮疹（有，主要部位：/无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否√□4、呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：_________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常

8、□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无√□（二）体征1、颈项强直：有□无√□；巴氏症：有□无√□；克氏症：有□无√□；布氏症：有□无√□2、腱反射：正常√□亢进□减弱□；肌张力：正常√□亢进□减弱□（三）辅助检查1、血象：有，无