附件2上海市女职工关爱行动帮困金申请表（妇科检查）

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1、附件2上海市女职工“关爱行动”帮困金申请表（妇科检查）（请按照背面填表说明认真填写）申请日期年月日职工编号困难类别临时救助姓名出生日期身份证号身份健康状况家庭人口工作单位联系电话家庭成员情况姓名关系出生日期身份证号健康状况身份单位或学校职工单位审核盖章区县局工会审核盖章市总工会审批申请人所填情况属实。经办人：电话：年月女职工工作分管主席：经办人：年月负责人：经办人：年月填表说明1、身份证号：必须15位或18位。2、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“

2、肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。3、身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。4、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。