如何提高ercp的成功率课件

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1、Prof.WillamSMcCune（第一例ERCP)Prof.Kawai＆Classen（第一例EST)►1970.ERCP用于临床成功率：25%90%～95%功能：诊断治疗胆道胆道、胰腺●胆总管结石基本取代外科手术●梗阻性黄疸引流基本取代PTCDERCP:使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革,某些疾病的治疗取代了传统的外科手术ERCP40年……ERCP40年……ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作ERCP成功率：90％左右也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%英国多中心研究（4561

2、例）并发症例数发生率（％）胰腺炎741.6出血400.9胆管炎481.0穿孔290.4其他541.2总计2305.0WilliamsEJ,etal.Endoscopy,2007国内ERCP并发症发生情况并发症例数发生率（％）急性胰腺炎1164.31出血461.71穿孔70.26急性胆管炎381.41急性胆囊炎60.22结石及取石篮嵌顿40.15其他50.19诊断性2/623.23治疗性211/26298.03总计213/26917.92（全国14家医院2006.5~2007.4.,ERCP2691例，前瞻性研究）LiZS,eta

3、l.AmJGastroenterol,2008主要内容ERCP成功的基本条件选择性胆、胰管插管、造影操作技巧困难及特殊ERCP操作方法ERCP并发症预防ERCP成功的基本条件病人准备器械准备病人监护与护理应掌握的基本操作国外内镜医生培训所需基本例数美国澳大利亚胃镜130例，插管成功，诊断正确100例，其中25例为急诊或治疗肠镜140例，插管成功，诊断正确100例，成功率>85%，30例圈套息肉摘除ERCP180-200例，选择性插管成功200例，EST80例，支架60例EUS食管100例，胆胰>100例，SMT40-50例NA熟

4、练掌握ERCP,基本训练例数Jowell等（1996）认为：胆管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技术160例取石120例支架放置60例胜任上述所有技术需完成180～200例ERCP操作循序渐进，不断提高，不断完善病人准备右手建立一条静脉通道病人准备术前常规用安定、解痉灵、度冷丁病人准备病人体位：左侧卧位→俯卧位器械准备内镜选择诊断性─活检孔道3.2mm治疗性─活检孔道4.2mm器械准备附件选择造影导管（有标志）引导钢丝乳头切开刀（拉式、针状）气囊导管病人护理与监护人员配备1名护士─护理病人辅助用药1名护士─选择附

5、件1名放射技术员病人护理与监护老年人及危重病人心电、脉博、血压及血氧饱和度检测应掌握的基本操作细心通过贲门应掌握的基本操作仔细检查胃各部分应掌握的基本操作通过幽门进入十二指肠球部应掌握的基本操作内镜顺钟向转位→拉直内镜→十二指肠降段应掌握的基本操作内镜拉直门齿60cm标志X线显示倒“7”字形应掌握的基本操作沿胆管、胰管走行，“轨道”调整位置，插管不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影应掌握的基本操作选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管应掌握的基本操作选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管胆管造影困难怎么办？方法⑴乳头切开

6、刀造影─调整方向胆管造影困难怎么办？方法⑵导丝引导下插管─胆管末端狭小胆管造影困难怎么办？方法⑶针状切开刀→precut─乳头部结石嵌顿Pre-cut(预切开)切开刀NibSoehendra切开刀KessHuibregtse切开刀theneedle–knife乳头切开Pre-cut－风险性操作：谨慎应用并发症发生率高风险性操作技术只有有经验的内镜医师操作，并发症没有升高，且提高EST成功率，减少了操作时间目前关于预切开优缺点的争议将继续存在Rabenstein,Endoscopy,2000常规EST失败后，为进入胆道的一种替代技

7、术,安全性？胆管造影困难怎么办？方法⑷乳头切开刀─乳头部结石嵌顿胰管造影困难怎么办？副乳头插管─胰腺分裂症副乳头主乳头特殊ERCP操作乳头憩室特殊ERCP操作乳头部病变隆起中央胆汁溢出有目的插管先造影，后活检特殊ERCP操作胃大部切除毕氏－Ⅰ，无影响，与正常相同特殊ERCP操作内镜选择侧视镜前视镜毕氏－Ⅱ式胃大部切除术后高风险性操作,谨慎应用!特殊ERCP操作乳头成形术后胆管十二指肠吻合术后乳头瘘管形成后─气囊导管插管造影注意点“直线”操作“轻柔”插管避免组织、粘膜下造影EPT-取石STENT、ERBD-引流减黄胆道结石与梗阻切

8、开或扩张乳头括约肌浅插入轻拉弓短距离、逐步切避免“拉链式”操作EPT内镜下乳头括约肌切开术（EST)胆道结石—EPT,气囊扩张,Stent?≤1.0cm结石气囊扩张后取石ERCP↓乳头气囊扩张↓取石不破坏乳头!胆管多发结石建议STENT引流ERCP↓ERBD↓