质量分析鱼骨图模版课件

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1、口服药用药错误管理人制度口服药发放培训不到位夜间工作量大查对制度落实不到位夜间人员少，监督不到位患者家属取药口服药错误发放原因分析患者取药后未交给护士对医务工作人员的不信任口服药发放制度不完善未认真执行核对、药物查对制度护士责任心不强，意识不够魚骨圖例：兒童缺乏閱讀興趣為何缺乏閱讀興趣學生家庭學校教學社會環境看不懂不想寫心得文字太多語文程度不足懶惰升學取向教育程度低太忙父母不重視經濟差離圖書館太遠缺乏讀物影音刺激過度外在誘因電腦漫畫書電視新奇有趣的玩具五光十色的都市缺乏獎勵政策圖書館設施不足班級圖書不足行政效率低落同儕缺乏互動教師引導不佳原因之一原因之二分原因分原因分原因分

2、原因分原因分原因分原因分原因分原因原因之一原因之二分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因分原因项目一项目二项目三项目五项目四负责人：**负责人：**负责人：**负责人：**负责人：**项目一项目二项目三项目五项目四负责人：**负责人：**负责人：**负责人：**负责人：**项目一项目二项目三项目五项目四负责人：**负责人：**负责人：**负责人：**负责人：**法环人机、料口服药用药错误护士查对不及时、不到位夜间值班，工作量大护士未发药医嘱执行不到位口服药培训不到位查对制度执行不到位患者未咨询自行用药患者家属自行取药护士未发药给患者无口服药发放盒无口服药发放制度夜

3、间人员不足法环人机、料发生针刺伤操作不正规夜间值班，工作量大护士未发药医嘱执行不到位口服药培训不到位查对制度执行不到位缺乏专业培训职业防护意识淡薄工作繁忙锐器未及时处置未使用治疗车夜间人员不足法环人机、料口服药用药错误患者管理者执行力度的欠缺新入设备管理不到位对管理要求不重视业务不熟悉新入设备管理不及时监督检查力度不够仪器、设备种类多流程管理厂家设备管理不足操作、执行步骤不到位线路多使用、保养人的责任划分不清制度、职责各设备责任人职责未落实要求执行不到位监管机制执行监管力度不够使用频率高程序未掌握奖惩力度待加强护士查对、巡视不到位更新快TEXTTEXTTEXTTEXTTEX

4、TTEXT*********************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************

5、***************************************************手绘，可编辑定点TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT