上呼吸道感染的抗生素使用

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1、上呼吸道感染的抗生素使用3.1  前言    急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection, URTI）是各种综合症的征候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎。临床上常不能确定是病毒或细菌。经对儿童及最近成人的荟萃分析表明，即使不使用抗生素，绝大多数病人均有良好结果。然而，尽量作出病毒与细菌的鉴别，这可限制抗生素使用，以防止耐药菌株出现。使用抗菌剂应有特殊指征，见如下章节。最重要的是临床判断，对有中毒症状、有基础病的老人，应开始凭经验使用抗生素。对所有对症治疗的病人，应由同一医师随诊，如72小时

2、无改善，应考虑使用抗生素。3.2 普通感冒A   对普通感冒不应使用抗菌剂。（A, Ⅰb）C   粘液性鼻炎常伴随普通感冒发生，这不是使用抗菌剂指征。(C,Ⅳ)有粘液性分泌物，但无面部痛及牙痛，提示为粘液性鼻炎，而不是细菌性鼻窦炎。经一项前瞻性研究，具有普通感冒症状病人，历经21天随访，粘液性鼻炎发病率为75%～95%，80%是病毒感染。3.3 咽炎咽痛是上呼吸道病毒感染的常见症状。多数在24～48小时间缓解。偶尔是急性会厌炎所致。为减少抗生素使用，应鉴别病毒或细菌感染，同时可分检出3～14岁儿童，他们易患链球菌感染后肾小球肾炎。3.3.1 咽炎抗生素的使用    A  咽炎不

3、应常规使用抗生素，绝大多数病人即使不用抗生素均良好结果（A类, Ⅰb级）   经6组儿童荟萃分析表明，用抗生素治疗儿童URTI无效。经700多例成年病人的随机对照研究，分抗生素组、不给药组、迟给药组，为期3天，结果3组间无主要差别。本组病例排除：其他原因咽痛、重病者、怀疑或曾有风湿热者、反复发作扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、妊娠，对这些病人应使用抗生素。3.3.2 缓解症状 A  咽痛时不应使用抗生素缓解症状（A类, Ⅰb级）   抗生素可缓解非细菌性咽痛，但对缩短病程和减轻病情，抗生素并不优于一般镇痛剂。3.3.3  诊断 B  使用临床积分可鉴别病毒或细菌性咽痛。（B类，Ⅱb级

4、）   MaIsaac等人提出一种积分方法：1.体温>38℃            （1分）；2.无咳嗽               （1分）；3.颈前淋巴结压痛       （1分）；4.扁桃体肿大或渗出     （1分）：5.年龄 3～14岁         （1分）；6.年龄≥45岁           （—1分）   甲型链球菌阳性可能率，见表3.1   表 3.1  甲型链球菌阳性可能率计分阳性可能性率  0  0.14  1  0.32  2  0.84  3  2.49  4  6.43    积分<2分，排除细菌感染；积分4分，高度提示细菌感染；积分>4分，应用

5、抗生素治疗；积分3分，观察72小时 ；积分<2分，对症治疗。3.3.4 其他问题     会厌炎 B  如咽痛伴喉鸣、呼吸困难。应立即转院，无条件者不宜作喉部检查。（B, Ⅲ）   会厌炎可见于各种年龄，诊断依据是咽痛伴喉鸣或呼吸困难，应立即住院或急诊科留观。心理社会因素GPP  开业医师应知道社会心理因素影响咽痛。在基层诊所，咽痛有多种原因，如是心理社会因素所致，应加以解释，不要滥用抗生素。传染性单核细胞增多症GPP  开业医师应知道传染性单核细胞增多症可表现为咽痛伴渗出（注：化脓性扁桃体炎）、颈前淋巴结肿大。不应把青霉素类药物作一线用药。（B类，Ⅲ级）本病如用氨苄青霉素易致

6、斑丘疹。严重病例GPP  严重咽痛应使用抗生素严重病例是指有中毒症状、有基础病的老人及可能发生合并症的病人。链球菌性咽炎首选青霉素V治疗青霉素对链球菌性咽炎很有效，并可预防风湿热。其安全、抗菌谱窄、价廉故为可选择药物；另一种可选用的药物是羟氨苄青霉素，因比青霉素口感好，亦可使用，但由于它抗菌谱较广，选用时要受到导致产生抗菌剂耐药舆论的压力青霉素治疗10天，能使患甲型链球菌感染儿童的细菌学与临床，90%治愈。青霉素19天疗程比5天疗程好。至今尚未出现耐甲型链球菌的内酰胺抗生素。尽管有人主张，用其他抗生素，特别是头孢霉素代用青霉素，但目前尚无证据证明青霉素作用减弱，青霉素不应当被取

7、代。红霉素的使用B  另一种治疗方案是红霉素10天，作用与青霉素类似。（B，Ⅲ）自1958年来，经许多设计严密的对照研究，表明红霉素对链球菌咽炎有很好疗效，琥珀酸酯红霉素，每天3～4次，10天，与青霉素V有同样效果。新的广谱大环内酯类抗生素使用B 不鼓励使用新的大环内酯类抗生素（克拉霉素或阿奇霉素）治疗链球菌咽炎。（B，Ⅲ）由于此类抗生素胃肠道反应轻，用药次数少，受人欢迎。因其半衰期长，克拉霉素每日2次；阿奇霉素每日1次。阿奇霉素5天治疗相当于青霉素、红霉素及克拉霉素10天治疗。由于广谱大环