脑血栓后遗症病历

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1、官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名:张金铭职业:务农性别:男工作单位:无年龄:63岁住址:新光村民族:汉供史者:自述婚姻:已婚入院日期:8.25籍贯:贵州金沙记录日期:8.25主诉:头晕、眩晕右侧肢体无力。现病史:2年前患者无明显诱因出现头痛、头晕、眩晕,视物模糊,右侧肢体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲,而求治于遵义医学院,诊断为“脑血栓”,住院治疗2周后好转出院,3天前再次出现头晕、眩晕、右侧肢体无力,无恶心及呕吐,无言语不清,无视物旋转,无眼前黑曚,无咳嗽、咯痰及咯血,在家自服“血塞通胶囊、潘生

2、丁片”,上述症状无好转,头晕、眩晕、右侧肢体无力反而加重,为求系统治疗,因而求治于我院门诊,门诊以“脑血栓后遗症”收住院治疗,病来患者不思饮食、二便正常。个人史:生于当地,未到过疫区,无不良嗜好。既往史:2年前患脑血栓,否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史;家庭史:无特殊婚育史:无特殊体格检查T:36.6℃P:82次/分R:20次/分Bp:148/85mmHg发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常,无皮疹、皮下出血

3、,毛发分布正常,温度与湿度正常,皮肤弹性正常,无水肿、肝掌及蜘蛛痣,全身各处均未扪及肿大淋巴结,头颅五官无畸形,双侧眼睑正常,无水肿及下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜正常,无混浊及溃疡,双侧瞳孔等圆等大,对光反射正常,辐辏反射正常,双侧耳廓正常,无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常,鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛,口唇红润,无发绀,舌正常,伸出居中,无震颤,牙龈无肿胀,无龋齿。咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管位置居中,颈动脉搏动正常、无震颤,颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉回流征阴性

4、,双侧甲状腺无肿大,双侧胸廓对称,无畸形,无胸部隆起或凹陷,胸骨无压痛,双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛,双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤对称,呼吸响动度对称,无胸膜摩擦感及皮下拈发感,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻明显干、湿罗音,双侧语音传导正常,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无震颤及抬举感,心率:82次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾均未扪及肿大,肠鸣音正常,双侧肾区无叩痛,右侧肢体活动欠正常,双下肢无水肿,肛门、外生殖器未查,

5、各种生理反射均存在,未引出任何明显病理反射征。辅助检查:缺初步诊断:脑血栓后遗症。记录者:记录时间:2010.08.25官田乡卫生院首次病程记录纸姓名:张金铭性别:男年龄:68岁2010.08.25.11Am首次病程记录患者张金铭,因头晕、眩晕、右侧肢体无力而入院。一、入院诊断:1、脑血栓后遗症。二、诊断依据:1、现病史:3天前头晕、眩晕、右侧肢体无力,在家自服“血塞通胶囊、潘生丁片”后病情不见好转,为求进一步诊治,遂入我院就诊。病来患者精神、饮食差,二便正常。2、体格检查:T36.6℃P82次/分R2

6、0次/分Bp148/85mmHg,急性病容貌、呼吸音清、未闻及明显干、湿罗音,腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常,右侧肢体活动欠正常。三、处理:1、防止血栓形成治疗;2、改善脑动脉供血不足治疗;3、对症支持处理。记录者:2010年8月5日8am住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻,精神、饮食较昨日好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察!记录者:201

7、0年8月6日8am住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻,精神、饮食较昨日好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处理。继续观察!记录者:2010年8月7日8am住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力无减轻,精神、饮食较昨日好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;治疗上给予防止血栓形成、改善脑动脉供血不足及对症支持处

8、理。继续观察!记录者:2010年8月8日8am住院医师查房记录住院医师查房后示:患者头晕、眩晕、右侧肢体无力减轻,精神、饮食好转。PE:一般情况可,生命体征平稳、呼吸音清,未闻及干、湿罗音,腹部软,余阴性;患者今日带药出院记录者:

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